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儿童重症支原体肺炎：支气管镜的使用时机？

2023-10-29作者：论坛报小璐资讯

非原创

什么是重症肺炎支原体肺炎？

多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑形性支气管炎（PB）、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（PE）等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生肺栓塞的患儿还可出现胸痛和咯血；发生肺外并发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。肺外并发症可发生于皮肤黏膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现。

怎么判断重症呢？

符合下列表现中的任何一项：

1. 持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，体温高峰无下降趋势；

2. 出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关；

3. 出现肺外并发症，但未达到危重症标准；

4. 静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93。

5.影像学表现以下情况之一者：

（1）单个肺叶≥2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；
(2)单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。

6. 临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24~48h进展超过50%；

7. CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。

什么情况下需要气管镜介入治疗？

塑形性支气管炎（肺内并发症）是引起重症肺炎支原体肺炎（SMPP）和暴发性肺炎支原体肺炎（FMPP）的重要原因之一，严重程度取决于塑形物的大小和位置，塑形物如发生在大气道，可威胁生命，是FMPP机械通气效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患儿遗留闭塞性支气管炎的重要原因之一。当MPP患儿出现持续高热、喘息、气促或呼吸困难，查体存在三凹征，皮下气肿，肺部呼吸音减弱或消失，胸部影像学显示整叶高密度肺实变以及肺不张时，需考虑本病，支气管镜检查可确诊。

现在请大家先看个病例：

患儿女性，7岁7月，因“咳嗽伴发热1周”收入院。

患儿1周前出现咳嗽，为阵发性非痉挛性咳嗽，有痰不易咳出，无气促、喘息及呼吸困难。伴发热，体温最高达39.1℃，有畏寒、寒战，予“口服、肌注及输液”等治疗，上述症状无缓解。来我院就诊。

入院辅助检查：胸部CT示（图1）：考虑双肺感染。

患儿持续高热（图2）、2个肺叶出现高密度实变，考虑予支气管镜检查并行肺泡灌洗术，必要时经支气管镜介入治疗。

图1

图2

2月10日行支气管镜检查时，可见气管支气管黏膜改变及大量黄白色分泌物；经支气管镜肺泡灌洗后，见较多支气管塑性痰栓。术后次日（2月11日）患儿体温逐渐降至正常。

▲黏膜充血，黄白色坏死物

▲黏膜充血、水肿，小结节突起

▲管腔黄白色分泌物

▲支气管塑形痰栓

术前及术后第5天胸部CT对比：

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▲术前胸部CT结果

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▲术后胸部CT结果

儿童支气管镜的临床应用

随着支气管镜技术日益广泛应用于儿科，部分难治性肺炎治疗开始得到有效诊治。目前已有研究结果表明，支气管镜灌洗术应用于儿童重症肺炎支原体肺炎，可以缩短发热时间、促进肺部啰音吸收方面，也可以减轻气道炎症反应及改善免疫功能。同时，也探讨了支气管镜灌洗术治疗儿童重症支原体肺炎的时机和疗效，结果灌洗组的影像学吸收率高于非灌洗组，临床症状恢复时间明显短于非灌洗组，认为支气管镜灌洗术在儿童重症支原体肺炎治疗方面具有较高的应用价值, 治疗时机越早越好。

当然，支气管镜同样有麻醉意外、通气不足、气管支气管或喉头痉挛、缺氧、发热等不良事件。根据相关文献报告可以通过PDCA循环方法，预防儿童在支气管镜检过程中不良事件的发生。总体而言，支气管镜检查是一种较安全的操作，可以提供临床医师很多诊断及治疗上的讯息。

我国支气管镜技术在儿科临床应用的指征：