壹生资讯-实战问答：心衰合并低血压有哪些处理策略?

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实战问答：心衰合并低血压有哪些处理策略?

2023-04-16作者：论坛报木易资讯

原创

温故知新

1.地高辛在以下几种情况可以使用：第一种，患者有房颤，心室率比较快；第二种，患者血压偏低；第三种，如果患者已经使用了利尿剂、“金三角”、SGLT-2抑制剂等标准药物治疗，并且使用ARNI替代ACEI、ARB，在这种已经选择了合适的心衰药物且达到患者耐受剂量后，治疗效果仍未达到预期。

2.慢性心衰患者症状控制不理想，心功能没有明显的改善，甚至会反复出现失代偿，如何处理？

第一，需要评估患者使用的“金三角”药物是否规范、是否达到优化。

第二，要评估和寻找患者症状难以控制的原因，是否基本病因没有处理好。

第三，控制引起心衰反复发作及难以控制的诱发因素

第四，控制患者合并症。

第五，如果药物已经治疗到位，而且合并症和诱因也控制得较好，患者病情仍较重，心功能Ⅲ级及以上，在这种情况下，应评估患者是否需要做器械治疗。

实

战

问

答

本期内容黄峻教授将围绕心衰合并低血压回答两个问题，让我们一起看看这种情况如何处理吧！

心衰患者血压偏低应如何处理？

黄峻教授：临床上，心衰患者血压可以是血压高，可以是正常血压，也可表现为低血压。出现低血压会面临一些现实问题。目前我们应用于心衰治疗的“金三角”药物，都存在一定的降压作用，如果患者基础血压低，就将给心衰治疗带来一定困难，有的药物不能使用，有的用药后导致血压进一步下降，出现症状，并可能导致病情恶化。

因此，应对患者的血压情况进行评估。

如果患者收缩压在100 mmHg左右，应评估患者的低血压是稳定低血压状态还是由于血流动力学不稳定造成的低血压。可以看看患者平时的血压水平，或看患者在100 mmHg的时候是否有头晕症状，如果患者在静息状态或体位活动后头晕等，表明其血流动力学是不稳定的。

如果判断患者血流动力学不稳定或有体位性低血压、头晕等症状，那么一般的心衰治疗药物是不能使用的。需要检查明确低血压、血流动力学不稳定的原因，例如利尿剂使用剂量是否过大？

利尿剂在心衰治疗中是必须使用的，但一旦患者的液体潴留消除，处于干重状态，利尿剂的剂量一定要减少。利尿剂过量可造成血液浓缩，增加心脏负荷，影响肾功能，也会造成低血压症状。

“金三角”中的其他药物也是如此，如沙库巴曲缬沙坦有显著的降血压作用，收缩压在100 mmHg以下，特别是低于90 mmHg时，应停用沙库巴曲缬沙坦，换用其他药物，或先停药观察血压情况。

另外，应观察患者是否存在其他合并症，如发生心律不齐如房颤时也会出现低血压症状，此时应积极控制、消除房颤。

心衰合并低血压应该怎么处理？推荐一边使用多巴胺一边利尿吗？

黄峻教授：心衰合并低血压是一个很有意义的临床问题，因为患者可以出现高血压、正常血压，也可以出现低血压。原本血压正常的患者如果出现明显低血压，常说明该患者病情较重。因为心排出量减少可以导致病情进一步发展，也可以导致低灌注等情况发生。

如果急性心衰患者合并低血压，需要注意低血压的同时有没有低灌注。低灌注的表现为四肢和躯干厥冷，有时低灌注也表现为尿量明显减少、衶情淡漠、精神恍惚。

同时存在低灌注和低血压，提示病情很可能向心源性休克的方向进展。此时可使用正性肌力药升压，如左西孟旦、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农。如果患者之前已经使用了β受体阻滞剂，多巴胺、多巴酚丁胺的效果一般会较差，左西孟旦和米力农效果较好，特别是左西孟旦，因其除了正性肌力作用，还有扩张血管的作用。

对于慢性心衰患者来说，要评估低血压是否为稳定性的低血压，没有低灌注发生。这是因为心衰较重的患者可以出现稳定的低血压状态，此时是没有症状的，没有头晕、没有体位性低血压，对于这类患者仍可以用标准的利尿剂加“金三角”治疗方案。但应注意，利尿剂一定要减少到能维持患者处于干重状态的小剂量，如呋塞米每日10 mg。同时，要调整“金三角”的药物种类或剂量，因为阻断RAAS的药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂都可以降低血压。

在低血压的情况下，药物调整的速度要慢，调整的剂量要小。而且不要同时调整这些药物的剂量，可以交叉调整，调整后再观察血压变化情况，之后再调整另一种药物的剂量。

这些药物调整的节奏不同，ACEI或ARB 1~2周调整1次，β受体阻滞剂2~4周调整1次，醛固酮受体拮抗剂的调整速度可以稍快一点，尽量不要同时调整这3种药。

经过谨慎、仔细的药物调整，患者的低血压状态可以稳定下来，随着症状改善，血压是有可能提升的。

互动小问题

基础：心衰伴低血压且血流动力学不稳定，一般的心衰治疗药物可以用吗？

进阶：心衰合并稳定的低血压状态，药物调整有什么注意事项？

END

下期预告

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