专家信息

姓名：路文盛      

医院：山西省运城同德医院    

科室：内分泌代谢科

路文盛，医学博士、主任医师、硕士研究生导师，山西省运城同德医院院长、山西医科大学和广西医科大学内科学兼职教授。现为中华医学会医学科研管理学分会全国委员、中华医学会骨质疏松与骨矿盐学会全国青年委员、山西省医师学会内分泌医师分会副会长、山西老年内分泌学会常委、广西医学会糖尿病学分会常委和临床流行病与循证医学分会委员。

患者信息

姓名：覃某

性别：女性

年龄：73岁

主诉：糖尿病20年，意识障碍1个小时。

★病史

现病史  患者于20年前确诊2型糖尿病，长期使用胰岛素方案（门冬胰岛素30早晚各16U），每日规律皮下注射胰岛素，但未系统监测血糖，曾经多次出现低血糖事件，进食后可自行缓解。据家属代诉，今日午餐进食1两米饭，与往日相同，1小时前无诱因出现意识障碍，呼之不应，颜面苍白，无抽搐，无口吐白沫，无大汗淋漓。120急诊送入院，急查指尖血糖为1.8mmol/L。

3个月前，患者明显乏力，周身酸痛，间断性眩晕，食欲较前明显下降，不思油腻，常有饱腹感，无恶心、呕吐、嗳气和返酸，无胃区疼痛。

既往史 高血压病史20年，脑卒中病史8年，无甲亢、甲减病史，无冠心病史。

家族史 其母为糖尿病和高血压病患者，其父为高血压患者，无其他遗传性疾病家族史。

 ★检查

查体

BP100/70mmHg，HR85次/分，律齐，R26次/分，无急促。患者发育正常，营养中，自动体位，神志不清，急诊120送入院。皮肤：色泽略显苍白，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌和蜘蛛痣。淋巴结：颊下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴无肿大。

1.头部及器官头颅：大小正常，无畸形，毛发浓密分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血。口腔：唇不发绀，无龋齿、义齿、缺齿。牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔黏膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。颈部：两侧对称，无颈强直，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸部胸廓无畸形，乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。

2.肺脏视：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称；触：两侧呼吸动度相等，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感；叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间；左侧肩胛线第十肋间，呼吸移动度3cm；听：两侧呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。

3.心脏视：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm；触：心尖搏动位置同上，心尖部无震颤，摩擦感，抬举性冲动；叩:心浊音界如附下表2-15。锁骨中线距前正中线8.5cm；听：心率85次/min，律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌。水冲脉，血管弹性正常，脉率85次/分；周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。

4.腹部视：腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波；触：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无液波震颤，未触及包块；叩：肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无扣痛；听诊：肠鸣音正常，4次/min，未闻及血管杂音。

5.其他肛门及生殖器：未检。脊柱及四肢脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿。神经系统皮肤划纹征（-），生理反射存在，未引出病理反射。甲状腺专科检查：甲状腺未触及。其他系统查体无阳性体征。

 实验室检查

随机急诊指尖血糖1.8 mmol/L，静脉随机血糖1.7 mmol/L；8AM血皮质醇82.8 nmol/L；促肾上腺皮质激素（ACTH）15.8 pmol/L；甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.7 pmol/L、游离甲状腺素（FT4）7.9 pmol/L、促甲状腺激素（TSH）0.01 mIU/L；血电解质、肝肾功能、血气分析、血酮体和血乳酸定量正常。头颅CT显示：基底节区陈旧性梗死灶。

    表1 叩诊患者心浊音界

★诊断及诊断依据

诊断

1.糖尿病，低血糖昏迷，Houssay综合征；

2. 脑梗死恢复期。

诊断依据

1.糖尿病病史20年，脑卒中病史8年，长期使用预混胰岛素方案；

2.静脉随机血糖1.7mmol/L伴昏迷；

3.肾上腺皮质功能减退（中枢性）：8AM血皮质醇82.8nmol/L；ACTH15.8pmol/L；

4.甲状腺功能减退（中枢性）：甲功FT32.7pmol/L、FT47.9pmol/L、TSH0.01mIU/L。

★鉴别诊断

1. 高血糖高渗综合征昏迷：患者呈低血糖、低渗透压，可排除。

2.酮症酸中毒昏迷：患者呈低血糖，酮体和血PH值正常，可排除。

3. 乳酸酸中毒昏迷：患者呈低血糖，血乳酸定量正常，可排除。

4.脑梗死昏迷：头颅CT显示为基底节区陈旧性梗死灶，并未发现新缺血梗死区。

★治疗及预后

诊疗计划

1、从病史看，患者3个月前即出现肾上腺皮质功能减退情况；

2、低血糖抢救：氢化可的松100mg+50%GS静滴；

3、肾上腺皮质功能替代：氢化可的松片10mg（早）、5mg（晚）替代治疗至皮质醇正常范围后，启用左甲状腺素钠片逐步调整剂量至50μgqd至甲功正常；

4、停用胰岛素方案；

5、阿卡波糖50mgtid+二甲双胍肠溶片0.25qn血糖控制基本达标，带药出院。

血糖监测

长期随访，患者血糖维持于早空腹8.0mmol/L左右，早餐后2h10.0mmol/L左右，糖化血红蛋白（HbA1c）8.0%左右。

进一步治疗

每周监测空腹和餐后血糖，每月监测血皮质醇和甲功，每3个月监测HbA1c。依据监测结果酌情调整口服药物方案。不考虑启用胰岛素方案。

预后随访

制定患者个体化达标目标为HbA1c8.0%左右，基本达标。肾上腺皮质功能和甲状腺功能经激素替代后正常达标。

病例小结及讨论

病史特点

老年糖尿病患者、既往大血管并发症史；长期预混胰岛素治疗，顽固性低血糖反应；下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能减退；下丘脑-垂体-甲状腺轴功能减退。

思考

顽固性低血糖原因？肾上腺皮质轴、甲状腺轴功能减退原因？糖尿病与轴功能减退是否相关？该患者如何诊治？

Houssay综合征病理机制

1930年由Houssay医生首次报道，又称糖尿病消失综合征，女性常见。基本理论是在原有糖尿病的基础上，由于各种病症如炎症、缺血等引起垂体前叶功能减退症，导致腺垂体激素分泌不足，进而逐渐出现甲状腺、肾上腺皮质功能减退，周围组织对胰岛素敏感性增高，易发生低血糖反应。目前，明确的病理机制是在长期糖尿病基础上并发垂体门脉血管硬化、狭窄或闭塞，导致垂体前叶功能减退。由于肾上腺皮质拮抗低血糖机制损害，此类患者具有严重低血糖风险，不宜长期使用胰岛素方案。当发生严重低血糖事件时，在静脉输注葡萄糖前提下，需要及时启用静脉糖皮质激素抢救。因此，长期降糖方案以无低血糖风险的口服药物为主，包括二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等，同时要关注腺垂体功能，并确保激素替代后正常。

垂体前叶功能低减合并2型糖尿病少见，作者本例报道对增加读者对糖尿病低血糖原因的认识有很好的作用，同时对该类患者如何应用降糖药物也有很好的借鉴。有关垂体前叶功能的试验、影像学检查，以及胰岛、甲状腺等自身抗体测定有助于排除自身免疫引起的多发性内分泌腺体病。