一、基本病史资料

1、患者，男，87岁。

2、病史：半年前，患者于华西医院行体检发现肺结节、肝脏结节，建议患者进一步检查明确诊断，但患者表示拒绝。2个月前，患者不慎跌倒后诉右侧肩部疼痛，为持续性刺痛，NRS评分达3-4分，伴有右上肢活动受限；就诊于成都市骨科医院，行肩部X片检查发现“肩部骨裂”，予以中药敷贴治疗，但患者未见明显改善，仍诉右侧肩部疼痛，活动受限。4天前，患者就诊于成都市第二人民医院，行胸、腹部CT提示：右肺上、下叶肿块影，伴双肺多个小结节，肝脏实质内多发结节和肿块；右侧肩胛骨及胸椎转移待排，肩胛骨病理性骨质可能，左侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚粘连。腹主动脉旁见增多、肿大淋巴结，淋巴转移可能；盆腔积液，部分胸、腰椎密度不均，部分腰椎、右侧髋骨见密度增高影，转移待排；左侧肾上腺略增粗，双肾囊肿。患者因疼痛未能完善右肩部MRI。肿瘤标志物：CEA、细胞角蛋白19片段异常升高。1天前，患者开始出现嗜睡，不能下床活动，下肢乏力，诉右侧肩部疼痛明显加重，NRS评分达7分，性质仍为刺痛，患者活动上肢或触碰患者右侧上肢、肩部时疼痛加重。患者稍咳嗽、咳痰，气紧、乏力明显，进食困难，偶有痰中带血，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻。

3、既往癌痛治疗过程：于成都市第二人民医院给予患者地佐辛、曲马多、氨酚羟考酮、若思本等止痛治疗，具体用法及计量不详，但患者疼痛控制差。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：体检发现肺、肝结节半年，右侧肩部疼痛2月，意识障碍1天。

2、疼痛评估：部位：右侧肩部； 性质：刺痛； 加重因素：患者活动右侧上肢或触碰患者右侧上肢、肩部时疼痛加重； 疼痛分类：神经病理性疼痛； 疼痛评分：NRS评分7分； 伴随症状：咳嗽、咳痰、气紧、乏力、进食困难；ECOG评分：3分。

3、体格检查：神志嗜睡，全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音，全腹柔软，无压痛及反跳痛，右侧上肢活动障碍。

4、诊断：1.左肺占位性病变，肺癌可能大；2.肝脏占位性病变，转移可能大；3.肺部感染；4.重度癌痛；5.骨继发恶性肿瘤；6.高血压病2级，极高危。

5、辅助检查：胸、腹部CT提示：右肺上、下叶肿块影，伴双肺多个小结节，肝脏实质内多发结节和肿块；右侧肩胛骨及胸椎转移待排，肩胛骨病理性骨质可能，左侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚粘连。腹主动脉旁见增多、肿大淋巴结，淋巴转移可能；盆腔积液，部分胸、腰椎密度不均，部分腰椎、右侧髋骨见密度增高影，转移待排；左侧肾上腺略增粗，双肾囊肿。

三、癌痛规范化治疗

四、总结与讨论

1、病例小结：1.该患者为左肺癌IV期伴肺内、肝脏、骨、纵隔、腹膜后淋巴结转移，疼痛部位主要为右侧肩部，性质为刺痛，活动右上肢及触碰右侧肩部时疼痛加重，NRS评分7分，考虑为右侧肩胛骨骨转移所致神经病理性疼痛，为重度癌痛；2.严格按照癌痛规范化治疗，予以癌痛滴定，患者不能口服阿片类药物，故予以芬太尼透皮贴止痛，处理爆发痛；同时予以预防性止吐、通便；3.患者为骨转移所致疼痛，加用非甾体消炎镇痛药，安眠药协助止痛；4.使用止痛药物止痛同时，针对患者骨转移及原发疾病肺癌采取输注唑来膦酸、放射治疗及靶向药物治疗；5.患者经上述治疗后疼痛控制理想，生活质量显著提高，未见明显不良反应。

2、癌痛药物治疗方面讨论：1.该患者疼痛部位主要为右侧肩部，性质为刺痛，活动右上肢及触碰右侧肩部时疼痛加重，NRS评分7分，考虑为右侧肩胛骨骨转移所致神经病理性疼痛，为重度癌痛；严格按照癌痛规范化治疗指南NCCN指南，予以癌痛滴定；患者不能口服阿片类药物，故予以芬太尼透皮贴止痛，我们采用即释联合长效止痛药物作为背景给药，减少患者爆发痛发生次数，减少使用盐酸吗啡注射液解救次数；及时处理爆发痛。2.滴定同时予以预防性止吐、通便，防范不良反应于未然。3.患者为骨转移所致疼痛，加用非甾体消炎镇痛药，安眠药协助止痛，可减少阿片类药物使用剂量。4.在患者症状改善，进食改善后及时等剂量将芬太尼透皮贴更换为吗啡缓释片，符合癌痛治疗原则：口服首选，给药方便且经济。5.针对老年癌痛病人，止痛药物加量速度需谨慎，加量过快容易引起阿片类药物中毒现象。