病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 62

入院时间： 2019-03-13

入院天数： 11

主诉：

上腹痛3月，发现食管高级别瘤变20天

现病史：

于3月前无明显诱因出现上腹痛，为阵发性隐痛，持续10～20分钟后可自行缓解。未予以治疗。2019年1月为进一步诊治就诊于当地医院，行胃肠镜检查提示：距门齿30～33cm食管中下段见0～IIc型病变，表充血，卢戈氏液浅染，部分粉红色征（+），质软，病理科回报部分鳞状上皮高级别上皮内瘤变。近五日食欲不佳，为进一步检查及治疗以“食管高级别瘤变”收入我科。

既往史：

高血压史10余年，糖尿病史10余年，院外超声心动图提示：“冠心病”20天。

入院检查

体格检查：

体温：36.3℃，心率93次/分，血压131/68mmHg，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

心电图：

2019-03-13窦性心率98次/分，律齐。

胸片：

超声心动图：

右房定占位

左房扩大

室间隔增厚

二尖瓣中度反流、主动脉瓣、肺动脉瓣轻中度反流、三尖瓣轻度反流

生物标志物：

1987 pg/ml

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： II

入院诊断

入院诊断：

1食管高级别上皮内瘤变

2反流性食管炎

3胃窦性溃疡

4  2型糖尿病

5 高血压病2级 很高危

6 冠心病

7心功能不全II级 （NYHA分级）

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 日一次晚

单硝酸异山梨酯 20mg 口服 日两次

住院第2天

瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 日一次晚

注射用磷酸肌酸钠 1g 静滴 日两次

依折麦布片 10mg 口服 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日两次

注射用尼可地尔36mg  续静滴 日一次

单硝酸异山梨酯 20mg 口服 日两次

住院第3天

瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 日一次晚

注射用磷酸肌酸钠 1g 静滴 日两次

依折麦布片 10mg 口服 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日两次

注射用尼可地尔36mg  续静滴 日一次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

富马酸比索洛尔片5mg 口服 日一次

单硝酸异山梨酯 20mg 口服 日两次

住院第4天

瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 日一次晚

注射用磷酸肌酸钠 1g 静滴 日两次

依折麦布片 10mg 口服 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日两次

注射用尼可地尔36mg  续静滴 日一次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

富马酸比索洛尔片5mg 口服 日一次

非布司他片40mg 口服 日一次

碳酸氢钠片 1g 口服 日三次

螺内酯片 10mg 口服 日一次

缬沙坦胶囊 80mg 口服 日一次

单硝酸异山梨酯 20mg 口服 日两次

住院第5天

瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 日一次晚

注射用磷酸肌酸钠 1g 静滴 日两次

依折麦布片 10mg 口服 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日两次

注射用尼可地尔36mg  续静滴 日一次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

富马酸比索洛尔片5mg 口服 日一次

非布司他片40mg 口服 日一次

碳酸氢钠片 1g 口服 日三次

螺内酯片 10mg 口服 日一次

缬沙坦胶囊 80mg 口服 日两次

硝苯地平控释片 30mg 口服 日两次

阿卡波糖片 100mg 口服 日两次

盐酸二甲双胍片1g 口服 日两次

单硝酸异山梨酯 20mg 口服 日两次

住院第6天

瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 日一次晚

注射用磷酸肌酸钠 1g 静滴 日两次

依折麦布片 10mg 口服 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日两次

注射用尼可地尔36mg  续静滴 日一次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

富马酸比索洛尔片5mg 口服 日一次

非布司他片40mg 口服 日一次

碳酸氢钠片 1g 口服 日三次

螺内酯片 10mg 口服 日一次

缬沙坦胶囊 80mg 口服 日两次

硝苯地平控释片 30mg 口服 日两次

阿卡波糖片 100mg 口服 日两次

盐酸二甲双胍片1g 口服 日两次

优思灵50 早26iu/晚16iu

单硝酸异山梨酯 20mg 口服 日两次

住院第7天

瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 日一次晚

注射用磷酸肌酸钠 1g 静滴 日两次

依折麦布片 10mg 口服 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日两次

注射用尼可地尔36mg  续静滴 日一次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

富马酸比索洛尔片5mg 口服 日一次

非布司他片40mg 口服 日一次

碳酸氢钠片 1g 口服 日三次

螺内酯片 10mg 口服 日一次

缬沙坦胶囊 80mg 口服 日两次

硝苯地平控释片 30mg 口服 日两次

阿卡波糖片 100mg 口服 日两次

盐酸二甲双胍片1g 口服 日两次

优思灵50 早26iu/晚16iu

单硝酸异山梨酯 20mg 口服 日两次

住院第8天

瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 日一次晚

注射用磷酸肌酸钠 1g 静滴 日两次

依折麦布片 10mg 口服 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日两次

注射用尼可地尔36mg  续静滴 日一次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

富马酸比索洛尔片5mg 口服 日一次

非布司他片40mg 口服 日一次

碳酸氢钠片 1g 口服 日三次

螺内酯片 10mg 口服 日一次

缬沙坦胶囊 80mg 口服 日两次

硝苯地平控释片 30mg 口服 日两次

阿卡波糖片 100mg 口服 日两次

盐酸二甲双胍片1g 口服 日两次

优思灵50 早26iu/晚16iu

单硝酸异山梨酯 20mg 口服 日两次

盐酸伊伐布雷定片 2.5mg 口服 日两次

住院第9天

瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 日一次晚

注射用磷酸肌酸钠 1g 静滴 日两次

依折麦布片 10mg 口服 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日两次

注射用尼可地尔36mg  续静滴 日一次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

富马酸比索洛尔片5mg 口服 日一次

非布司他片40mg 口服 日一次

碳酸氢钠片 1g 口服 日三次

螺内酯片 10mg 口服 日一次

缬沙坦胶囊 80mg 口服 日两次

硝苯地平控释片 30mg 口服 日两次

阿卡波糖片 100mg 口服 日两次

盐酸二甲双胍片1g 口服 日两次

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单硝酸异山梨酯 20mg 口服 日两次

盐酸伊伐布雷定片 2.5mg 口服 日两次

住院第10天

瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 日一次晚

依折麦布片 10mg 口服 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日两次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

富马酸比索洛尔片5mg 口服 日一次

非布司他片40mg 口服 日一次

碳酸氢钠片 1g 口服 日三次

螺内酯片 10mg 口服 日一次

缬沙坦胶囊 80mg 口服 日两次

硝苯地平控释片 30mg 口服 日两次

阿卡波糖片 100mg 口服 日两次

盐酸二甲双胍片1g 口服 日两次

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单硝酸异山梨酯 20mg 口服 日两次

盐酸伊伐布雷定片 2.5mg 口服 日两次

盐酸曲美他嗪片 20mg 口服 日三次

住院第11天

瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 日一次晚

依折麦布片 10mg 口服 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日两次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

富马酸比索洛尔片5mg 口服 日一次

非布司他片40mg 口服 日一次

碳酸氢钠片 1g 口服 日三次

螺内酯片 10mg 口服 日一次

缬沙坦胶囊 80mg 口服 日两次

硝苯地平控释片 30mg 口服 日两次

阿卡波糖片 100mg 口服 日两次

盐酸二甲双胍片1g 口服 日两次

优思灵50 早26iu/晚16iu

单硝酸异山梨酯 20mg 口服 日两次

盐酸伊伐布雷定片 2.5mg 口服 日两次

盐酸曲美他嗪片 20mg 口服 日三次

治疗方案说明：

根据患者检查结果：冠心病合并心功能不全，遵循心衰指南和冠心病指南，再根据患者的主诉，每日的体格检查调整药物。

患者于胸痛主诉，无其他不适主诉。未闻及干湿罗音，双下肢无水肿，未见颈静脉怒张。

出院医嘱

出院带药：

瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 日一次晚

依折麦布片 10mg 口服 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日两次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

富马酸比索洛尔片5mg 口服 日一次

非布司他片40mg 口服 日一次

碳酸氢钠片 1g 口服 日三次

螺内酯片 10mg 口服 日一次

缬沙坦胶囊 80mg 口服 日两次

硝苯地平控释片 30mg 口服 日两次

阿卡波糖片 100mg 口服 日两次

盐酸二甲双胍片1g 口服 日两次

优思灵50 早26iu/晚16iu

单硝酸异山梨酯 20mg 口服 日两次

盐酸伊伐布雷定片 2.5mg 口服 日两次

盐酸曲美他嗪片 20mg 口服 日三次

随访结果

随访情况： 出院后12周

瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 日一次晚 依折麦布片 10mg 口服 日一次 聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日两次 阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次 替格瑞洛片 90mg 口服 日两次 富马酸比索洛尔片10mg 口服 日一次 非布司他片40mg 口服 日一次 碳酸氢钠片 1g 口服 日三次 螺内酯片 10mg 口服 日一次 缬沙坦胶囊 80mg 口服 日两次 硝苯地平控释片 30mg 口服 日两次 阿卡波糖片 100mg 口服 日两次 盐酸二甲双胍片1g 口服 日两次 优思灵50 早26iu/晚16iu 单硝酸异山梨酯 20mg 口服 日两次 盐酸伊伐布雷定片 2.5mg 口服 日两次 盐酸曲美他嗪片 20mg 口服 日三次 心率72次/分 窦性心率，律齐，血压：129/78mmHg 双肺未闻及干湿罗音，无其他不适主诉

支持证据：

病例总结

该患者为高血压合并心绞痛合并心功能不全的患者。临床中有很多冠心病伴心衰患者，该患者入院后，心率偏快，给予β受体阻滞剂治疗，心率控制欠满意，如果逐步增加β受体阻滞剂剂量，短期时间内患着血压无法耐受，患者的冠心病症状无法缓解，心衰症状加重，无法达到治疗目的。冠心病合并心衰患者的治疗中，2018年冠心病和心衰指南均提出心率的控制率必须达标，在心率的控制方面，在选择β受体阻滞剂之外，可使用伊伐布雷定治疗，既可控制心率，对血压没有影响，显著缓解患者的心衰症状，尤其对于冠心病合并心衰的病人缓解症状，改善远期预后。