现病史

患者为55岁男性，体重45kg，身高141cm，主诉胸背部后凸40余年，伴双下肢无力1年余入院。

既往史

喉颅牵引术后结核病史，口服药物治疗1年效果良好。40余年前患者胸背部后凸畸形逐渐出现，近1年双下肢进行性麻木无力，无法站立，2023年11月27日行头颅牵引术后症状好转。

体格检查

生命体征平稳，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压141/76mmHg。外科检查发现，患者由轮椅推入诊室牵引，头踝固定在位，胸段脊柱明显后凸畸形，胸腹壁自肋弓以下及肛门会阴区浅感觉减退，双下肢肌张力增高、浅感觉减退，肌力1-2级。

辅助检查

实验室检查血常规、血生化、凝血功能和血气基本正常，心脏超声提示心脏无器质性功能异常，胸部CT显示呈桶状胸，前后径大于10左右，其余无明显异常，3D打印提示自胸3至腰3椎体后柱及融合椎体畸形，胸主动脉磁共振提示胸腰段脊髓明显受压。

诊断

脊柱后凸畸形、牵引术后双下肢不全性瘫痪，拟行脊柱侧弯三维矫形植骨融合内固定术。

术前评估与准备

（1）心肺功能评估与预康复

脊柱畸形患者易出现心肺功能下降，Cobb角是评估脊柱侧弯畸形严重程度的重要参数。该患者术前Cobb角高达85度，肺功能检查提示限制性通气功能障碍，围手术期肺部并发症发生率高，MET当量小于2个MET当量。针对此，术前采取预康复措施，如颅骨牵引提高胸廓高度，牵引时间1-3个月甚至半年以上；通过缩唇呼吸、吹气球练习锻炼呼吸肌；对于严重呼吸功能不全患者，使用无创双水平气道正压通气纠正低氧血症和二氧化碳潴留。

（2）困难气道评估与准备

颈胸段脊柱畸形患者易出现困难气道，需完善相关评估。通过头面颈部体格检查，测量张口度、头颈部活动度、上唇咬合试验、甲颏距、胸颏距、颈围等指标，结合改良Mallampati评分实验及头颈部影像学检查综合评估。对于特殊患者，如使用头环、颈椎僵硬或上胸椎严重畸形伴有颈短的患者，建议清醒纤维支气管镜插管。

（3）恶性高热评估与预防

恶性高热是脊柱畸形手术围手术期严重并发症，需做好术前评估与准备。筛查相关危险因素，包括发病史、家族史及特殊类型脊柱畸形（如神经肌肉源性、先天性合并综合征、间质发育异常等）。对高危患者，有条件时进行咖啡因氟烷骨骼肌收缩实验及敏感基因检测。筛选后，避免使用诱发恶性高热的药物（如琥珀酰胆碱及挥发性麻醉药），加强术中体温、呼气末二氧化碳、尿量等监测，科室药房备用丹曲林。

麻醉诱导与维持

该患者麻醉诱导采用静脉药物，包括咪达唑仑1mg、异丙酚18mg、舒芬太尼20μg、罗库溴铵55mg，并进行双侧超声引导下竖脊肌阻滞，使用0.5%罗哌卡因20ml。术中维持采用丙泊酚及瑞芬太尼组成的全凭静脉麻醉。

术中监测

术中监测项目丰富，涵盖有创动脉血压、心电图、心率、脉氧饱和度、血流动力学指标（心输出量、中心静脉压）、麻醉深度（BIS），同时进行体温、呼气末二氧化碳间断监测，以及动脉血气和凝血功能监测，针对神经电生理监测常用指标包括MEP和SSEP等。

重要脏器功能保护

（1）肺功能保护

颈胸段脊柱畸形易致肺功能异常，脊柱侧凸畸形患者多表现为肺容积下降的限制性通气功能障碍，肺部并发症（如肺不张、肺水肿、肺炎）是围手术期高发并发症。科室采用肺保护通气策略，以小潮气量、最佳呼气末正压、肺复张等方案进行机械通气，及时预警和发现外科矫形过程及术后呼吸道和肺部并发症，关注矫形对胸廓及气道压的影响，利用术后床旁超声识别相关并发症。

（2）血液保护

脊柱畸形手术切口大、时间长、操作易致出血多，需进行血液保护管理。一是术中合理控制性降压，科室对年轻患者将平均动脉压控制在最低阈值60mmHg以上，老年患者个体化评估，外科医生矫形时平均动脉压控制在80mmHg以上，主要通过钙通道阻滞剂联合β受体阻滞剂降压；二是采用自体血回输，减少异体输血并发症，因患者多合并肺功能异常，通常不采用高容量血液稀释方案；术中间断进行血栓弹力图检测评估凝血功能，指导成分输血；持续输注氨甲环酸减少手术创面渗血，并结合血栓弹力图结果防止药物使用不当引发静脉血栓形成等并发症。此外，针对围手术期常见的低体温并发症，采取循环空气加温、液体加温等积极保温加温措施，避免因体温降低影响凝血功能导致出血量增加。

（3）脊髓功能保护

保护脊髓功能是脊髓脊柱畸形矫形手术麻醉的核心任务，维持一定阈值的脊髓灌注压至关重要。科室实践经验表明，脊柱矫形时需保证平均动脉压大于80mmHg，并结合电生理监测指标及时发现脊髓损伤。避免麻醉药物对电生理监测指标产生干扰，术前诱导前可使用地塞米松、对乙酰氨基酚、加巴喷丁等镇痛药物及小剂量苯二氮卓类药物（如咪达唑仑）抗焦虑，但麻醉诱导及维持过程中不推荐大剂量使用苯二氮卓类药物（如咪达唑仑、瑞马唑仑）。麻醉诱导推荐使用短效可快速可逆的肌松药物（如罗库溴铵），诱导前预先监测MEP基线值并与术中对比。麻醉维持建议采用全凭静脉麻醉，尽量减少或不用氟烷类吸入麻醉或笑气，可给予小剂量右美托咪定及氯胺酮等药物，并进行闭环麻醉深度监测，预防术中知晓。血压管理维持在术前基线值，尤其保证平均动脉压大于80mmHg，若术中电生理监测指标异常，排除相关危险因素后，必要时进行术中唤醒评估脊髓功能。

（4）疼痛管理

脊柱畸形矫形手术创伤重、时间长，围手术期疼痛管理挑战大，采取多模式镇痛方案。术前24小时使用非甾体类抗炎药及加巴喷丁等药物干预；术中以阿片类药物为基础，复合使用非阿片类镇痛药物（如艾司氯胺酮），切皮前给予超声引导下竖脊肌阻滞减少阿片类药物用量；术后以阿片类药物联合非甾体类药物进行静脉镇痛，手术结束前给予伤口布比卡因脂质体浸润减轻伤口疼痛。

（5）视觉功能保护

手术时间长，患者多合并脊柱畸形，体位摆放需使用特制垫圈保护视力，防止眼部受压及腋窝等外周神经卡压。

预后

该患者手术切口自颈7至胸5后正中纵行切开，长达28cm，手术时长达9小时40分钟，出血量达1500ml，尿量800ml。液体管理以晶体液及人工胶体输注为主，输入红细胞悬液1000ml，血浆200ml，自体血回输400ml。术中血气提示血红蛋白随出血下降，经自体血回输及红细胞悬液输注，手术结束前血红蛋白提升。通过控制性降压及麻醉深度调控，术中血流动力学维持平稳。手术结束后在手术间拔除气管导管，术后第二天患者下肢肌力恢复良好。