关键词 亲属肾移植 边缘供肾 肾脏捐献

肾移植是慢性肾脏病5期最好的治疗方式,然而器官短缺严重制约了肾移植的发展。亲属活体捐献是肾移植的有效补充、是缓解器官短缺的重要途径。亲属捐献肾移植具有等待时间短、近远期移植效果好、费用低等优势。尽管肾移植手术数量逐年增加,仍不能满足巨大的临床需求。随着我国人口进入老龄化,潜在捐献者年龄偏大、肾脏相关疾病的发生率也明显增加,这为供体的选择提出了新的要求。为此,笔者就亲属捐献边缘供肾的选择谈谈本中心的临床体会。

目前,供者年龄≤65岁是我国肾移植中心普遍执行的标准。但笔者认为,供者的年龄不应设有上限,临床工作中应严格综合评估老年供者的肾功能、整体健康状况、是否有合并症及对手术的耐受等,个体化决定能否捐献肾脏。本中心已成功实施多例高龄亲属捐献肾移植,其中最大者为71岁,供者血管条件良好、无明显动脉粥样硬化,术后第4天出院;移植肾功能恢复佳,血清肌酐长期稳定在130 μmol/L左右。其他中心高龄供者的报道也越来越多,表明在严格医学评估的基础上,高龄供肾往往也能取得良好效果。

为保证高龄供者的围手术期安全,除了严格评估心肺及肾功能外,还应做到:(1)术前行CT肾血管三维重建,针对血管变异制定个体化手术方案;(2)手术医生应具有娴熟的外科技能,尽可能缩短手术及麻醉时间;(3)术后加强血栓预防,鼓励尽早(术后第1天)下床活动,预防感染、促进伤口愈合。

随着饮食结构改变及人口老龄化,高血压、糖尿病等代谢性相关疾病发病率逐年升高。笔者认为1型糖尿病患者不宜作为活体器官捐献者,而2型糖尿病患者应个体化评估是否可行活体器官捐献。除了全面评估肾脏形态及功能外,血糖水平应控制达标、糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%,明确有无糖尿病相关靶器官损伤,如蛋白尿、眼底血管病变、周围神经病变等。血糖控制良好、尿白蛋白/肌酐比值≤30 mg/mmol可考虑活体器官捐献,术后移植肾功能往往恢复良好。

血压控制不佳可能导致包括肾脏在内的多器官、多系统损害。对于潜在活体器官捐献者,应至少进行2次准确的血压测量。一般认为,存在高血压的靶器官损害、血压控制不佳及需要服用3种及以上降压药来控制血压的患者不适合进行活体器官捐献。但对于口服1～2种降压药物就可控制的轻中度高血压、无靶器官损害的供者,可考虑捐献且手术效果通常较好。

建议对糖尿病、高血压的活体供肾者予以相关健康教育,鼓励他们在捐献前改变不良的生活方式(如戒烟、避免高盐饮食、控制体重等),严格控制血压及血糖,并维持终身。

一般认为肾小结石不是供肾的禁忌证,而有关活体供者肾巨大结石的报道较少。笔者认为,对于巨大结石可将肾脏取出后于修肾工作台切开取石。本中心已成功实施多例结石患者供肾,其中1例老年(68岁)供者双肾功能正常,左肾铸型结石(20 mm×26 mm)伴多发小结石。肾脏取出后于工作台行肾实质切开取石并留置肾造瘘管,造瘘管术后2周拔出,未出现漏尿、感染等。受者血清肌酐长期稳定在90 μmol/L左右,未出现血尿、移植肾积水、结石复发及输尿管狭窄等。切开取石需谨慎操作,避免结石残留和肾盂黏膜损伤。

肾囊肿在成人的发病率可高达30%,并随着年龄增长而增加,囊肿供肾已成常态。部分肾脏含巨大囊肿,对于此类边缘供肾如双侧肾功能正常,排除恶性囊肿、多囊肾等,且无肾外囊性病变(肝囊肿、脾囊肿)者可考虑捐献病侧肾脏,并在修肾工作台予以去顶减压处理。本中心对1例供者右肾含巨大囊肿(56 mm×52 mm),体外去顶减压后行肾移植,受者血清肌酐长期稳定在110 μmol/L左右,未发生漏尿及新发囊肿。

1.3%～4.2%的供肾伴有同侧肾上腺肿瘤,其中肾上腺良性肿瘤者,可行活体捐献。本中心既往1例供者,肾功能正常,术前中度高血压伴低钾,腹部CT提示左侧肾上腺腺瘤。术中同期行左侧肾上腺切除,术后血压、血钾恢复正常。笔者认为,与标准供肾切除相比,同期切除同侧肾上腺肿瘤并不会增加围术期并发症率及中转开放的风险,住院时长也无明显差别。

先天性输尿管狭窄、结石治疗后炎性狭窄、输尿管异位血管压迫等良性疾病,虽然梗阻侧肾小球滤过率(GFR)可能偏低,但早期解除梗阻后肾功能大多可以恢复。因此,这类输尿管良性梗阻供肾的评估不能仅依赖GFR,需对肾脏形态大小、皮质厚度、积水严重程度、梗阻部位及时间等综合评估,决定是否可行肾脏捐献。

小结:上述边缘供肾,在严格医学评估后行亲属活体肾移植是安全可行的,但长期临床效果仍需要密切观察。在当前供肾需求紧张的情况下,边缘供肾可作为扩大活体供肾来源的有效途径,尤其是对有外科治疗指征的边缘供肾者,肾脏取出后在体外可让很多良性疾病在移植前得到彻底处理,一举两得。