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在肝癌领域诸多专家学者的不断努力下,肝癌治疗正逐步实现个性化与精准化。肝癌治疗领域多项指南共识的发布与更新,不仅为肝癌患者提供了更为细致的分期与治疗方案,也展现了中国在肝癌MDT领域的创新与领导力。
制定适合中国肝癌人群及疾病特征的分期标准至关重要,中国原发性肝癌规范化诊疗事业的发展历经了几代专家的努力。我国最早的肝癌分期可追溯到20世纪70年代。1977年上海全国肝癌防治研究协作会议制订了“原发性肝癌诊断、分型、分期标准”。1999年中国抗癌协会肝癌专业委员会基于1977年的方案进一步修订,形成了“中国肝癌分期(1999版)”。2011年,在原国家卫生部医政医管局的领导下,由复旦大学附属中山医院为牵头单位,联合国内多家单位及肝癌领域的诸多专家学者,修订了《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》,引入了肝癌的MDT模式,其后经历了2017、2019年两次更新,并发表英文版,受到了国际同行的高度关注。
2024年,中国原发性肝癌诊疗规范更新为《原发性肝癌诊疗指南(2024版)》。编写委员会依据中国肝癌诊疗实践及循证医学证据,推荐了下述肝癌的分期方案,包括Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期,针对不同的分期,有多种不同推荐等级的治疗方法,且并不排斥治疗方法的联合。
中国《原发性肝癌诊疗指南》与国外诸多肝癌分期及指南的最大不同,是基于循证医学证据对同一分期的肝癌推荐了多种治疗模式,这正是MDT模式 的应用体现。MDT模式最早于1995年由英格兰和威尔士的专家在《癌症诊疗政策大纲》白皮书中首次明确提出,是由多个学科的专家共同为患者制定个性化诊疗方案的过程。近年来,我国肝癌MDT模式已形成共识,肝癌诊疗已由传统的“一对一”模式逐渐转变为“多对一”模式,真正以患者为中心,科学合理选择多种治疗方式的联合应用,最终达到改善患者预后及生存质量的目的。在具体的肝癌多学科诊疗活动中,《原发性肝癌诊疗指南》推荐的原则即是个性化方案制定的基础,这也促进了全国肝癌MDT工作的规范化和均衡发展。
近十年来,仑伐替尼等新型分子靶向药物及免疫治疗(免疫检查点抑制剂)的出现极大地改变了不可切除肝癌的治疗策略。中晚期肝癌的系统治疗方案从单靶向药物、单免疫药物,进入到靶免联合、免-免联合,甚至局部与全身治疗联合的快速发展时代,由此衍生的治疗方案或者组合纷繁复杂。在MDT的讨论中,需要在指南基础上,参照现有循证医学证据,规范选择肝癌的一线、二线、后线系统治疗方案。对新型用药组合及方案,则应在真实世界数据的前提下,谨慎开展临床研究。
同时,在系统治疗基础上快速发展的肝癌转化治疗也是MDT参与的重点。转化治疗通常指初诊时因肿瘤分期、手术技术或切除后残余肝脏不足等原因,判断为手术风险过高或不可切除的患者,经过系统、局部等治疗后,转变为可根治性切除的治疗过程,尤其是技术上可以切除。若从肿瘤生物学角度及预后评价,肿瘤切除后,与非手术治疗相比,无法获得更好的疗效,这就需要完成成功的肿瘤学转化才能考虑手术。最近发表的《原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识(2024版)》也很好地体现了肝癌MDT的精髓,通过不同的转化治疗模式来提高切除率,减少术后复发及转移,提高最终的总体生存率。
总之,在中国肝癌学者的共同努力下,肝癌的多学科诊疗要在指南基础上规范诊疗行为,在临床研究的基础上探索新方案。这也是MDT模式的真正目的及优势所在。
(中国医学论坛报 黄琳琳 整理)
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