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病例作者：李赵龙 上海交通大学医学院附属瑞金医院
主诉及现病史
【主诉】活动耐量下降1年，加重伴夜间无法平卧1周
【现病史】患者1年前出现活动耐量下降，无法长距离行走，未重视。1周前患者仅行十几米即下肢无力、气促，伴夜间无法平卧，端坐呼吸，4-28于当地医院就诊，鉴于患者COPD病史，外院考虑＊肺部感染”，应用抗感染（抗生素具体不详）等治疗，无明显缓解，查心肌蛋白提示cTnI 1.09ng/ml,并持续升高（未见后续化验），心超提示节段活动异常，左房增大（未见EF),患者自诉“心衰”，由于患者CKD4期，肾衰风险大，未进一步行CTA及冠脉造影检查，予抗血小板、调脂固斑等对症治疗后，患者症状好转。现患者为求进一步治疗，于我院就诊，门诊拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收治。
诊疗思路及过程
病程中，患者否认胸闷胸痛、恶心呕吐、头量黑朦，睡眠一般，胃纳可，二便如常，体重无明显变化，近期活动耐量明显下降，平地行走10m左右即出现胸闷气促。既往史：一般健康状况：一般疾病史：既往高血压病史30年，最高190/100mmHg,口服美卡素,拜新同,糖尿病25年，口服二甲双胍,诊断CKD4期3年，未做肾穿，病因不详。
望诊：胸廓外形正常，呼吸节律平稳，两侧对称，无“三凹征”，。触诊：触觉语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：呼吸音稍租，未及明显干、湿性哆音及哮鸣音存在。心脏：望诊：无心前区异常隆起。心尖搏动在左锁中线与第5肋交点处。触诊：心尖搏动范围正常，心前区未扪及震颤及心包摩擦感，无震颤，心尖部及剑突下未及抬举样搏动。
诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、心功能I级（窦性心律）
3、2型糖尿病
4、高血压病3级（极高危）
5、慢性肾脏病4期
6、肺部感染
7、慢性阻塞性肺病伴有急性加重
8、闹尾术后
治疗方案
美卡素 40mg 每日一次 口服
拜新同 30mg 每日一次 口服
阿利西尤单抗 75mg/支 两周一次 皮下注射
随访及患者预后
随访计划：
1月、6月、1年门诊随访
LDLC<1.4mmol/L
胰岛素治疗
平衡饮食及合理运动
临床思辨
阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i*在他汀治疗基础上，联合阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i#越高危（基线LDL-C ≥100 mg/dl 、合并糖尿病、poly-V、CABG史）患者，获益越大
下列患者应院内尽早启用阿利西尤单抗：
ACS高危患者（多支病变、多次事件、合并糖尿病）
预计常规治疗不能达标的患者
全人源单克隆抗体，长期安全性与安慰剂相当
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