90多岁的高龄老人代表了一个高危卒中人群，但由于排除标准的限定，很少有文献对这一人群进行研究报道。然而，老龄化也与房颤的发生率增加有关，房颤是颅内大血管闭塞(LVO)最常见的病因之一。因此，越来越有必要去回答血管内治疗(ET)在高龄患者中的获益与风险比的问题。

根据既往机械血栓切除术(MT)治疗LVO型缺血性卒中（IS）主要临床试验的荟萃分析结果显示，MT的益处在不同年龄分层间是稳定的，甚至在超过80岁的患者中获益更大。然而，在每项研究中，年龄超过80岁的患者样本非常有限，仅占HERMES研究患者样本总数的15.5%。因此，很难确定MT是否适合90多岁的老年人群。相比年轻患者，90岁以上人群有更多的基础疾病，以及更迂曲的血管，这些可能会抵消血管内治疗带来的益处。

最近一项个体病例数据的荟萃分析显示，由于高龄IS患者在静脉溶栓后较高的颅内出血和早期死亡率致其获益风险比受到质疑。因此，必须有更多的数据来证实MT在90岁以上人群中的益处，并为良好结局提供新的决定性因素。在各个年龄组中，对有利结局最有力的预测因素是基线时较低的NIHSS评分、较短的发病-再灌注耗时，以及初始头颅影像学中较高的ASPECTS评分。此外，最近的研究已经强调了一次取栓再通在MT中的潜在作用。

本研究的目的是评估在90多岁以上这一特定人群的大血管闭塞型IS中，MT相关再灌注对患者3个月功能结局的影响。

这项观察性研究回顾分析了7个不同综合卒中中心参与ETIS(缺血性卒中血管内治疗)注册的临床和影像学资料，在2013年至2018年所有因IS接受MT治疗的患者中，纳入了所有90岁以上出现前循环或后循环LVO型IS的患者。对于卒中前mRS评分、极低或极高的NIHSS评分以及初始评估时梗死核心的体积这些方面没有系统的排除标准。

2013年10月至2018年4月，7个参与中心共124例90岁以上患者接受MT治疗。

成功再通及结局

90天时，23.5%的患者 (n=28；95% CI，16.1%~31.9%)获得了良好的结局(mRS评分，0~2)，32.8% (n=39；95% CI，24.2%~41.6%)的患者获得了有利的结局(mRS评分，0~3)，34.4%的患者死亡(n=41；95% CI，25.8%~43.4%)。如图所示，成功再通的患者相比于没有成功再通的患者90天mRS评分更低（比值比：3.26；95%CI，1.04~10.25；P=0.006），这种差异主要是由成功再通降低了死亡率所致（28.7%再通对53.8%无再通）。

然而，如表2，在只分析良好结局(mRS评分，0~2)时没有发现这种差异。在校正中心、入院NIHSS以及静脉溶栓的多变量分析中，90天全因死亡率和有利结局(mRS评分，0~3)是有明显差异的。

成功再通患者的基线特征

基线特征中，因最近卒中事件而直接入院的患者在再通和未再通两组中有明显差异(59.3%对37.4%，P=0.043；如表1)，而其他基线特征无明显差异。

一次取栓再通的获益

在成功再灌注组中，与非一次取栓再通的患者相比，只有“一把通”的患者(n=53，56.7%) 90天死亡率降低(比值比：0.15；95% CI，0.05~0.45)以及有利结局增加(比值比：4.55；95%CI，1.37~15.03)(如表3)。在校正中心、入院NIHSS和IVT后也发现了相似的结果。

安全性

手术并发症发生率16.5% (n=20；95% CI，10.4% 24.4%)；有6个新区域栓塞事件，1个原区域栓塞，5个血管穿孔，2个血管痉挛，2个夹层，以及4个其他并发症：3个腹股沟血肿和1个蛛网膜下腔出血。24小时颅内出血占28.2% (n=35；95% CI，25.5% 44.8%)，仅4例(4%)表现为症状性。根据ECASS分类，出血性脑梗死Ⅰ型15例，出血性脑梗死Ⅱ型9例，脑实质血肿Ⅰ型4例，脑实质血肿Ⅱ型4例。观察到4例蛛网膜下腔出血。在安全性方面，再灌注成功和未成功的患者颅内出血和手术并发症的发生率无差异(如表2)。

讨论

这项有关90岁以上人群LVO型IS血管内治疗的大型队列研究主要结果为：

(1)在本研究人群中成功再灌注是有利结局以及较低死亡率的主要决定因素；

(2)一次取栓实现再通是再灌注益处的强有力因素。

本研究中观察到的MT对功能结局的积极影响与HERMES荟萃分析中总结的老年人群主要临床试验的结果一致。我们的研究样本量为124例年龄在90岁以上的患者，是该领域最大的研究之一，因此，这项研究对之前报道的高龄患者再灌注治疗的益处做了强有力的补充。然而，最近关于这一点的其他研究已经报道出了相反的结果：Alawieh等人研究表明，在经灌注CT成像筛选后行导管抽吸技术的80岁以上患者中，预后良好的发生率没有任何明显的提高，并且出血发生率较高。发病-腹股沟穿刺较短的耗时 (239 对414分钟)、新一代取栓设备的使用(45%对0%)以及更高的首次再通率(45%对37%)可以解释这种差异，这一研究同时强调了在高龄人群的急性期管理中优化各种因素的必要性。

90岁以上的高龄老人是一个脆弱的群体，他们在卒中前有很高的共病率，卒中后神经可塑性降低，并且卒中后更易出现并发症(如谵妄、吞咽障碍、感染)。这些因素也可以解释为什么只有少数的患者能在成功再灌注后获得良好的结局。

此外，ESCAPE试验以及HERMES研究中的一些结果都表明了高龄患者需要使用先进头颅成像来优化其治疗的选择。在高龄人群中，MT和IVT的联合治疗也是一个有争议的问题。虽然已多次报道IVT对老年IS患者的益处，但一些作者表明其颅内出血率会增高。本研究中我们观察到在接受过IVT的患者中成功再灌注的机会更大(P=0.07)，这一结果进一步证实了目前在高龄患者中IVT和MT联合治疗的建议。

除了再通率外，我们的研究还表明一次取栓实现再通是老年人90天良好临床结局的重要决定因素。其部分原因是发病-再灌注耗时缩短以及核心梗死体积停止扩展。“一把通”可缩短手术时间，有助于减少老年人手术并发症的发生率。但对此存在一个问题：如果九十岁以上的老年人首次取栓再通失败后是否应该停止这一手术。

首先，ETIS注册是为行MT患者进行的，并不是针对所有LVO型患者，本研究存在选择偏倚。其次，虽然认知方面的问题在老年人中也很重要，但此研究并没有评估认知功能的结局。再者，此结果可能因入组试验期间，又有了新一代血管内治疗设备的发展被低估了。总之，研究结果强调了优化高龄患者血运重建策略以实现一次取栓再通的必要性，因此，联合设备(吸栓联合支架回收)的使用可能是未来研究的目标。

在90岁以上的大血管闭塞型急性缺血性卒中患者中，尽管与年轻患者相比，已知的预后较差，但机械血栓切除术提高了良好预后的发生率，并且使能够实现“一把通”的患者90天死亡率降低。因此，对确定将受益于机械血栓切除术的90岁以上高龄老人来说，我们应该争取一次取栓实现再通。在“一把通”失败的情况下，终止手术可能是这一人群血管内治疗较为可取的决策。