北京协和医院的一项研究报道，NPPV在重症PJP患者中使用率低，即使使用，其失败率也高达83.3%。因此对于重症PJP患者，在有插管指征的情况下一定要尽早插管，以免延误病情。目前有关ECMO在重症PJP患者中的应用研究例数较少。一项研究纳入了接受ECMO治疗的31例PJP患者，其中6例HIV患者，其他为接受免疫抑制治疗患者，总体存活率为31%。该研究发现，清醒ECMO的临床获益优于插管ECMO。较多患者在撤离ECMO后死亡，因此对于接受ECMO治疗的PJP患者抗PJ的疗程可能需要延长。

德国一项为期10年的单中心回顾性研究中共有18例PJP患者接受ECMO治疗，结果显示，非HIV PJP患者的总体存活率仅为8.3%，而HIV PJP患者的存活率为50%，1/3患者成功撤离ECMO后仍有75%死亡。因此，ECMO治疗重症PJP仍需要更多的经验积累。

在PJP的治疗药物中，复方磺胺甲噁唑为首选。欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）关于非HIV感染血液科患者PJP治疗指南推荐的一线治疗为磺胺甲噁唑+甲氧苄啶（5:1）TMP/SMX（首选治疗），TMP推荐剂量为15～20 mg/kg，SMX剂量为75～100 mg/kg；建议早期静脉或口服、足疗程用药。

目前卡泊芬净在PJP治疗中的地位多为体外研究文献支持，人体研究通常为小样本观察性研究，临床上卡泊芬净多与复方磺胺甲噁唑联用。《抗菌药物超说明书用法专家共识》也提到卡泊芬净联合磺胺甲噁唑/甲氧苄啶可能是治疗PJP的有效方案之一。PJP在滋养体期没有β-1,3葡聚糖，因此卡泊芬净对于滋养体期的PJ是无效的。PJP合并曲霉的感染发生率较高。国内一些大型医疗中心卡泊芬净的使用率为40%～50%。武汉大学人民医院对于肾移植后PJP的治疗，100%采用卡泊芬净联合磺胺甲噁唑/甲氧苄啶。

磺胺类药物的母体为对氨基苯磺酰胺（磺胺，SN），最早是合成偶氮染料的中间体。1908年已经被合成，但当时无人注意到其医疗价值。直至1932年，德国多马克发现含有磺胺结构片段的磺胺柯定（盐酸盐为百浪多息，KI-730，世界上第一款商业化的合成抗菌药），可使鼠、兔免受链球和葡萄球菌的感染，于次年报告了第一例用百浪多息治疗葡萄球菌引起的败血症，并获得1939年的诺贝尔生理学或医学奖，引起了世界范围的广泛关注。

复方磺胺甲噁唑是磺胺甲噁唑和甲氧苄啶（5:1）组成的复方制剂，磺胺甲噁唑与PABA结构类似，结合二氢叶酸合成（DHPS）基因位点从而抑制DHPS的生成。甲氧苄啶抑制二氢叶酸还原酶，可使细菌的四氢叶酸的合成受到双重阻断，使磺胺药的抗菌作用增强数倍至数十倍，甚至出现杀菌作用，并延缓耐药性的产生。这两个组分构成双重阻断叶酸代谢，疗效大大增强。复方磺胺甲噁唑静脉制剂的达峰速度快，药物浓度高，对于病情危重、无法口服药物的患者，可采用静脉给药。磺胺甲噁唑和甲氧苄啶的半衰期一致，协同性较好。

复方磺胺甲噁唑的副作用包括：① 皮疹：发生率低，一旦发生皮疹，应立即停用。严重皮肤不良反应包括史蒂文斯-约翰逊综合征（SJS）、中毒性表皮坏死松解（TEN）和系统症状药疹（DRESS）；② 血小板减少：多为免疫介导，停药1周后多可恢复；③ 肝毒性：免疫介导，与基因有关，HIV感染发生率为16.4%；④ 骨髓抑制；⑤磺胺结晶阻塞肾小管：用药时需充分水化，保证尿液＞1500 ml，尿pH＞7.15。

如何安全地静脉滴注复方磺胺甲噁唑？

稀释和静脉滴注要点包括：① 稀释25倍，4 h之内使用；② 缓慢静滴，至少滴注60～90 min；③ 5%葡萄糖稀释优于0.9%氯化钠（更大的溶解度、更低的渗透压）。若患者重症，限水，建议至少稀释到150 ml，静脉滴注比较安全。肌酐清除率＞30 ml/min，复方磺胺甲噁唑可以正常剂量使用；肌酐清除率在15～30 ml/min，减半使用；肌酐清除率＜15 ml/min，一般不推荐使用。