入院后患者完善相关检查

1. 影像学检查

• 腹部MRI：肝实质内见多发稍长T1稍长T2信号结节，较大16x14mm，考虑多发肝转移。

• 腹盆腔CT：乙状结肠术后改变,吻合口未见明显异常，造口还纳术后表现，腹腔未见明确肿大淋巴结。

• 胸CT：未见明确转移结节；

分子生物学检查

• 基因检测：KRAS exon2, G12D突变；NRAS，BRAF均为野生型

其他检查

• 肿瘤标记物升高：CEA:：78ng/ml; CA199：599U/ml 

患者入院后基线肝脏MRI的影像（2019-11-4）

第1次MDT讨论要点

1. 目前患者诊断、分期和治疗目标

患者临床诊断：乙状结肠癌异时性肝转移（肝转移初始不可切除）

临床分期：pT4aN1b,cM1a;

治疗目标：患者晚期肿瘤，考虑肝转移病灶数目多，且肝内散在，目前暂无法实现R0切除，因此治疗属于姑息治疗，而基于ESMO2021指南，对于一般情况好（PS=0分）患者，治疗虽然为姑息性质，然而通过强力的化疗，部分患者可获得肿瘤的退缩，即可实现由不可切除向可切除的转化治疗；因此，MDT建议选择强力全身治疗方案，即根据基因类型选择两药（或三药）联合靶向治疗的方案。

2. 下一步治疗方案选择

基于前面治疗目标的考虑，建议患者选择两药（或三药）联合靶向治疗的方案，结合患者基因分型（KRAS exon2, G12D突变；NRAS，BRAF均为野生型），同时考虑左半结肠，推荐三药联合贝伐珠单抗的治疗。

第一阶段化疗

• 治疗：于2019-11-6至2019-12-30行FOLFOXIRI联合安维汀行化疗4周期，因既往外院多周期化疗史，化疗剂量在标准计量基础上减量10%，过程顺利。

第一阶段化疗联合后，肿瘤全身评效：SD（缩小）；然而全身评估仍无法获得局部R0切除。

第二阶段化疗

• 2020-01-16至2020-3-13行第5至第8周期FOLFOXIRI加安维汀化疗。评效:SD(缩小）。

• 2020-5因出现胆管结石，于外院行ERCP手术，后继续行FOLFOXIRI化疗2周期。

• 瘤标：CEA 39ng/ml; CA199 76U/ml。

• 综合评效：SD（缩小）。

复查肿瘤缩小SD,仍不可切除；

全身姑息治疗后

• 诊断：1.肝转移 2.乙状结肠癌术后 

• 肝储备功能评估：child A级，ICG-R15 10.7%

• CRS评分：初始3分   <12m 多发 N(+) 

• 化疗后3分 <12m 多发 N(+) 

• 基因检测：Kras 突变

• 治疗反应：化疗有效（SD，缩小） 

第2次MDT讨论要点

经过前期全身治疗，患者肿瘤较初始评效有缩小，但未达到PR标准，因此从肿瘤RESICT标准，仍属于SD标准，基于此，第2次MDT讨论重点问题：继续全身治疗，还是考虑局部治疗（手术？or手术+视频？），或其他治疗？

在考虑到患者肿瘤数目多，且分布散在的基础上，考虑建议局部治疗（手术切除+射频）可实现术中肿瘤再评估，同时实现比较准确的局部切除联合局部毁损治疗。因此，建议行开腹探查，肝转移灶切除联合术中超声和射频治疗。

患者于2020-7-1日行开腹探查，术中发现肝多发病灶，部分病灶性术中切除，术中超声可见多枚病灶，行病灶射频消融。术后患者恢复可，术后第7天顺利出院。术后病理见下图。

第3次MDT讨论要点

基于患者开腹探查+肝转移灶切除手术联合术中射频，患者实现了肝转移病灶的局部切除联合局部损毁治疗。然而考虑患者术前多周期治疗，治疗后反应不明显（治疗评效SD），同时结合术后病理肿瘤退缩率20%-50%，考虑肿瘤生物学行为较差，建议行术后治疗。从方案选择的角度，患者术前奥沙利铂应用多个周期，周围神经毒性发生的几率大，因此建议行两药联合贝伐珠单抗治疗。

治疗实施：

• 后继续FOLFIRI加贝伐化疗4周期

• 后调整为贝伐加卡培他滨维持治疗半年

患者2021年3月和2021年9月行全身复查

• 复查无肿瘤征象，停止化疗，密切随访观察