肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂（RASI）——血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是临床常用的一线降压药物之一，也是最新心衰指南推荐的心衰治疗基石药物之一。近日，为了促进临床ARB的规范使用，改善高血压患者的血压管理，更好地保护心脏、防治心衰，我们邀请全国各地区知名心内科专家接受访谈，进行了一场有关控制血压、逆转左室肥厚、防治心衰治疗策略的大讨论。本期摘录上海交通大学医学院附属同仁医院蒋利教授部分观点与读者分享。

ARB为高血压一线用药

蒋利教授指出，根据2015年调查数据，我国高血压的知晓率、治疗率及控制率都较以往有明显上升^【1】，但高血压的发病率仍然持续上升，高血压的控制任重而道远。

高血压是一种可控制、可治疗的疾病，患者预后可以通过防控而改善。高血压控制不佳会导致心脑血管疾病的发生，如升高卒中发生风险，也可直接导致左室肥厚，影响心脏功能。

近年，国内外高血压防治指南陆续更新，基于在高血压的整体控制及预后方面的循证证据，ARB类药物被指南推荐为高血压的一线用药。在高血压合并心衰的患者中，ARB可有效降低患者的心衰发生率。此外，在中国患者中由于ACEI的咳嗽发生率较西方高，ARB就成为高血压患者使用RASI时的首选。ARB在改善高血压患者的左室肥厚以及房颤发生方面具有独特优势，还有助于减少蛋白尿、改善肾脏功能。

诊室外血压监测对高血压防控有重要意义

蒋利教授指出，新版的高血压防治指南特别强调诊室外血压监测，包括24h动态血压监测和家庭自测血压。研究表明，清晨高血压或血压波动幅度过大，对心脑血管的损害更大。24h动态血压监测可有效评估非清醒状态的血压情况，如夜间高血压，同时还可排除“白大衣高血压”，对于明确诊断高血压和评估24h血压的平稳控制具有重要意义，对心脑血管风险预测也有更高价值。

家庭血压测定在提高患者血压控制的依从性方面有重要意义，不仅方便价廉，也有助于提高血压达标率。推荐患者使用电子血压计，尤其是上臂式血压计。

根据患者个体情况调整降压目标、选择降压药物

蒋利教授指出，总体上，我国高血压患者的降压目标是低于140/90 mmHg，不过还需根据患者的个体情况，如是否合并冠心病、左室肥厚、肾脏疾病、周围动脉疾病、糖尿病等，相应调整降压目标。

高血压指南推荐的五类首选降压药物各有特点。如患者合并心衰、左室肥厚、房颤，肾脏疾病如蛋白尿、糖尿病肾病等，ACEI/ARB治疗效果更好。如果患者为清晨高血压或老年高血压，钙拮抗剂类药物会较为有效。对于单纯收缩压升高的老年患者，可选择利尿剂。年轻有交感神经兴奋的患者，可选择β受体阻滞剂。

在高血压治疗中，如果患者合并心衰，降压的同时要优先考虑能够患者预后的药物，包括提高射血分数、改善左心重构。对于这些患者可推荐两类药物：RASI和β受体阻滞剂。在使用ACEI时，我国有约10%~20%的患者会合并咳嗽，导致依从性降低。ARB则没有上述副作用。根据目前的心衰指南^【2】，所有的ACEI都对心衰有效，而只有部分有证据的ARB得到了心衰指南的推荐。在心衰治疗时应优先选择有循证证据的ARB。

对于具体药物的选择，应从药物的分子结构、作用机制、药物相互作用以及药物的循证证据进行考量。坎地沙坦作用持久、降压更平稳，且对血管紧张素受体（AT）1的亲和力是AT2的10000倍以上^【3】，既可以达到很好的降压效果，又可改善心脏重构。

参考文献

1、中国高血压防治指南2018年修订版 中国医药科技出版社，2018.

2、中华心血管病杂志 2018;46(10):760-789.

3、Am J Hypertens 2002;15(11)：1006-14.

工作编号：CN/BLO/1912/0065

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