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作者：天津医科大学第二医院 王小文 刘彤
即使完全血运重建的时机是有争议的，STEMI和多血管病变的非休克患者可从完全血运重建中获益，相反，对出现急性冠脉综合征和心源性休克的患者进行完全血运重建会有害，这些是美国大西洋两岸的指南建议。STEMI和多血管病变患者的血运重建策略因患者的心源性休克状态而异，但紧急评估休克很困难，由于急诊病人的身体状况不稳定，休克试验很难进行，因此纳入标准必须是规范性的，以确保各中心的入组标准具有可比性，常见标准包括以下任何一项：（1）血压<90 mmHg持续30分钟或使用儿茶酚胺；（2）肺充血的临床症状；（3）精神状态改变；（4）皮肤冰冷潮湿；（5）尿量<30 ml/h的少尿；（6）乳酸>2 mmol/L。
此外，因为早期休克（SCAI B）的病人往往会向SCAI D/E发展，在这一阶段可以得到治疗，所以有必要清楚明确地定义早期休克，心源性休克工作小组（CSWG）已经解决了这个问题。在其他定义中，SCAI-CSWG的B级可以仅通过乳酸2 mmol/L来定义，这是定义休克的一种简单而敏感的手段，而且已经证实2 mmol/L的乳酸可独立预测不良后果。然而，在大型的随机试验中，只有2/3的病人的乳酸高于2 mmol/L。
因此，该研究的目的是评估血运重建策略是否影响发生仅由乳酸2 mmol/L定义的STEMI、多血管病变休克患者的死亡率。如果观察到与血运重建策略有关的死亡率的差异，就可以验证假说，即使用乳酸作为单一参数可以帮助指导急性期这些患者的管理。
这是一项观察性研究，旨在确定2011~2021年间，因STEMI、多血管病变和乳酸≥2 mmol/L定义的休克而到Harefield医院就诊的患者的血运重建策略和死亡率之间的关联。纳入研究的休克队列的患者：（1）年龄≥18岁；（2）在2011年1月1日至2021年1月1日期间因急性STEMI入院并接受PCI治疗；（3）多血管病变，定义为2条或更多心外膜血管狭窄≥70%；（4）PCI前，测量的动脉乳酸≥2 mmol/L。研究流程图见图1。排除标准是出现：(1)≥50%的左主干狭窄。(2)心脏骤停且停搏时间≥30分钟的患者。完全血运重建（CR）被定义为在手术期间所有严重病变的血运重建。该研究中，首次入院期间对所有病变进行分阶段PCI的患者不被归类为完全血运重建。所有其他患者被定义为仅犯罪病变的PCI（CLOP）。团队利用休克队列开发了七个机器学习模型来预测30天的死亡率。
主要终点被预先指定为30天时的死亡率。次要终点包括1年时和整个随访期（中位数30个月）的死亡率。408例患者出现休克，休克队列在30天内的死亡率为27.5%，与单纯病变PCI相比，完全血运重建在30天[OR 2.1（1.02~4.2），P=0.043）、一年[OR 2.4（1.2~4.9），P=0.01]和30个月的随访[HR 2.2（1.4~3.4），P<0.001]与较高的死亡率相关。
这是第一篇应用可解释机器学习方法研究心源性休克、多血管病变和STEMI患者的血运重建策略的文章。在倾向匹配（P=0.018）和逆概率治疗加权[HR 2.0（1.3~3.0），P=0.001]后，完全血运重建组的死亡率再次升高。此外，可解释的机器学习表明，在预测30天死亡率方面，完全血运重建的重要性仅次于血气参数和肌酐水平。
表1 休克队列的基线特征和未经调整的结局
表2 预测30天死亡率的机器学习算法的性能
图1 流程图
图2 休克队列的倾向匹配统计
图3 倾向匹配休克队列一年以上的Kaplan-Meier生存曲线
图4 在所有休克患者的调整和加权分析中，与CLOP相比，完全血运重建与更高的死亡率相关
图5 XGBoost模型中预测休克队列30天死亡率的每个变量重要性的绝对SHAP值
图6 实际SHAP值显示了XGBoost模型中预测休克队列30天死亡率的每个变量的重要性和影响方向
中心图
来源：哈特瑞姆心脏之声
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