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【例证践行-骨科疼痛管理优秀病例（SW）】李旭祥医生左膝关节炎病例

2019-10-23作者：CMT快讯资讯

其他

患者一般情况

就诊日期： 2019-07-25

性别：女

年龄： 75

主诉/现病史：

合并症：

检查与评估

BP： 130/70mmHg

骨科专科检查：

影像学检查：

图像结果：

疼痛评估：

一般评估：

VAS:7分

既往治疗情况：

口服止痛药物芬必得理疗

诊断

左膝关节炎

疼痛管理方案

是否需要住院：是

药物疼痛管理方案：

术前丁丙诺啡透皮贴5mg st 外用7天

塞来昔布胶囊0.2g Bid 口服

其他疼痛管理方案：

手术治疗

疗效评估

改善情况：

疼痛明显减缓，可以下地行走

病例小结

左膝反复疼痛，活动受限，偶有弹响，活动后加重，休息后减轻。口服止痛药物后，症状减轻，近期加重，口服药物无效，入住我科；入院查体:左膝部肿胀，内翻畸形，左膝内外侧膝眼处压痛，膝内侧压痛，浮髌试验阳性，辅助检查右膝关节X片检查，提示左膝关节骨质增生，髌上囊积液，对症治疗，予以塞来昔布胶囊0.2gBid口服+丁丙诺啡透皮贴St 外用+中医局部理疗，患者症状减轻，疼痛VAS评分2，可自行下地行走。

专家点评

评审人信息：杨民皖南医学院弋矶山医院主任

评审评语：

病案完整；疼痛评估及用药合理，疗效明确；疼痛总结思路清楚。

是否优秀：是

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