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患者一般情况
就诊日期： 2019-09-07
性别： 男
年龄： 82
主诉/现病史：
合并症：
检查与评估
BP： 120/100mmHg
骨科专科检查：
影像学检查：
图像结果：
疼痛评估：
一般评估：
患者半年前无明显诱因出现腰背部疼痛，现在疼痛加剧难忍，疼痛评分6分，饮食睡眠尚可。
既往治疗情况：
既往进行过中医针灸 理疗 按摩治疗，有一定效果，如今疼痛加剧。
诊断
腰痛
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
丁丙诺啡透皮贴一贴，一贴七天伴塞来昔布
疗效评估
改善情况：
患者疼痛明显改善，日常生活不受限
病例小结
患者半年前无明显诱因出现腰背部疼痛，曾进行过中医理疗，按摩，针灸，有一定效果，如今疼痛加剧难忍随即入院。入院后为达到良好的止痛效果，在保守治疗阶段选用WHO三阶梯指导原则，对于中重度疼痛患者可选用非甾体抗炎药联合弱阿片类药物进行治疗。于是，处方丁丙诺啡透皮贴和塞来昔布联合镇痛。患者诉诸镇痛效果良好，可正常活动。起到了良好的镇痛效果
专家点评
评审人信息：常见忠副主任 华润武钢总医院
评审评语：
此病例中患者病史资料完整，各专科检查充分，疼痛用药方案规范、充分。
是否优秀：是
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