基本资料

性别：女

年龄：42岁

身高：168cm

体重：59kg

主诉：确诊结肠恶性肿瘤1年余，靶向治疗中

现病史：患者2018.5由于左下腹痛就诊地医院，肠镜活检病理提示：黏膜腺体高级别上皮内瘤变伴癌变。后来我院就诊，2018.5CT提示：考虑乙状结肠Ca（累犯浆膜），周围多发淋巴结显示，伴肝脏多发转移；左肾上腺结节，考虑转移可能；腹膜转移可能；腹膜后、肝门部多发淋巴结显示。2018.5.24我院肠镜病理提示（2018-19676）1.“乙状结肠”腺癌。2.“直肠”绒毛-管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变（中度异型增生）。于2018.5.31至2019-1-19行folfiri+贝伐珠单抗方案化疗13周期，3周期、8周期、10周期复查SD，后2018.12骨ECT提示多发骨转移，2019.2复查腹部CT提示肝脏多发转移，部分较前稍增大，由于肿瘤进展，改2019-2-13至2019.5.14行mFOLFOX6+贝伐珠单抗方案姑息二线化疗7周期，4周期复查SD，6周期后提示骨病灶进展，7周期后CT提示肝脏多发转移，腹膜转移灶，较前片肝VI段病灶稍增大。2019-05-15ECT[全身骨显像]提示：1、约颈1椎体、约胸5椎体、左侧髂骨、左侧髋臼、左侧坐骨局部骨代谢活跃，考虑肿瘤骨转移，较前片(2018-12-18)病灶数量增多； 2、肝脏摄取示踪剂。2019-06-18CT[上腹部增强(腹盆);下腹部增强(腹盆);盆腔增强(腹盆)]提示：乙状结肠Ca，周围多发淋巴结显示，较前片（2019.04.23）大致相仿；左侧盆壁转移。 肝脏多发转移，腹膜转移灶，较前片肝VI段病灶稍增大。虑患者目前结肠恶性肿瘤继发肝、骨转移。2019-6-18MDT行多学科讨论，认为目前肿瘤病情考虑进展，需行骨MR明确骨转移后明确进展诊断者下一步治疗方案可考虑二线继续两个疗程，或直接换为三线或免疫治疗。如骨转移疼痛明显可在明确骨转移诊断后行放疗。患者于2019-6-21至肿瘤内科，放疗科会诊制定姑息放疗计划，6.26起行胸骨、坐骨、肩胛骨三个部位放疗，2019-6-27、2019-7-25予瑞戈非尼80mg qd靶向治疗共2周期，第2周期加量至120 mg qd；2019-8-21复查影像学提示病情进展，肿标升高，考虑病情控制不佳，与家属充分沟通，与家属充分沟通可选择替换为呋奎替尼治疗，或者选择使用PD-1免疫治疗联合瑞戈菲尼靶向治疗，但目前缺乏足够的循证医学证据，家属表示理解并要求使用免疫治疗联合瑞戈菲尼，2019.8.21予以PD-1 200mg d1+瑞戈菲尼120mg qd治疗。现患者为求进一步治疗，至我院就诊，拟诊“结肠恶性肿瘤”收住入院。

既往史/家族史：

患者过去体质体健。疾病史：靶向治疗期间出现血压升高，最高160/100mmHg，予厄贝沙坦150mg qd治疗，否认“糖尿病”等病史。传染病史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。预防接种史：预防接种史不详。过敏史：药物过敏：注射用头孢西丁钠。手术史：否认手术史。外伤史：否认外伤史。输血史：否认输血史。中毒史：否认中毒史。长期用药：患者否认有长期用药史。可能成瘾药物：无。与本病相关病史：无，其它：无 。

13个月。

                               辅助检查

体格检查：

神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双锁骨上、双颈部、双腹股沟淋巴结未及肿大，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，未及明显包块，移浊（-）。双下肢无水肿。肛检：距肛7cm未及肿块，指套无血染。

实验室检查：

血常规：

生化：肿瘤标志物：影像学检查：

腹部CT:乙状结肠Ca，周围多发淋巴结显示， 较前片（2019.08.21）原发灶稍增 大。 2. 肝脏多发转移，较前片增多、增大。 

肝脏MRI：肝脏多发结节、团块影，结合病史， 考虑转移，腹腔转移，腹腔及腹膜后 多发淋巴结肿大，较2019-08-24 老 片进展。

入院诊断：

结肠恶性肿瘤(腺癌，IV期，RAS未知）；

肝继发恶性肿瘤——2018.5发生；

肾上腺继发恶性肿瘤——2018.5发生；

腹膜继发恶性肿瘤——2018.5发生；

骨继发恶性肿瘤——2019.5发生

治疗方案：

一线治疗方案：

2018.5.31至2019-1-19：贝伐珠单抗+FOLFIRI 13周期

病理检查结果：

肠镜病理：

1.“乙状结肠”腺癌。

2.“直肠”绒毛-管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变（中度异型增生）。

二线治疗方案：

2019-2-13至2019.5.14：贝伐珠单抗+mFOLFOX6  7周期

病理检查结果：

“右肝肿块穿刺活检标本”肝组织边缘见小片腺癌成分，结合临床病史，考虑

结肠癌肝转移。

备注：由于肿瘤成分较少，免疫组化试做。(2019-6-25)

二次补充报告：

“右肝肿块穿刺活检标本”免疫组化染色结果:A1-1：CK7(-)、CK20(+)、CK19

(+)、CDX2(+)、Muc-1(+)、Muc-2(+)，支持结肠腺癌肝转移。

三线治疗方案：

2019-6-26起 胸骨、坐骨、肩胛骨三个部位放疗，

2019-6-27、2019-7-25予瑞戈非尼80mg qd靶向治疗共2周期

疾病进展检查结果：

肝脏MRI（2019.9.17）：1. 肝脏多发结节、团块影，结合病史， 考虑转移，腹腔转移，腹腔及腹膜后 多发淋巴结肿大，较2019-08-24 老 片进展。 

骨ECT：约颈1椎体、约胸5椎体、左侧髂骨、左侧髋臼、左侧坐骨局部骨代谢活跃，考虑肿瘤骨转移，较前片病灶数量增多

2019.9“腹水液基涂片”找到腺癌细胞。 

病例总结：

1.患者中年女性，诊断结肠癌晚期明确，晚期多发转移，经过标准贝伐珠单抗一线、二线跨线治疗，三线出现骨转移，已放疗科行颈部、胸部等三个部位姑息治疗，防治骨不良事件发生，同时给与瑞戈非尼靶向治疗2周期。

2.近年，结直肠癌逐渐年轻化，目前，有相当多的三线患者身体状况良好，求生愿望强烈，急需接受进一步治疗。常用的药物包括瑞戈非尼、呋喹替尼、TAS-102等。其中，CORRECT研究、CONCUR研究奠定了瑞戈非尼在结直肠癌三线治疗中的地位。

3.血管生成是结直肠癌发生、发展的重要机制之一，在晚期结直肠癌，肿瘤本身会分泌很多的VEGF，促进肿瘤相关血管的生成，从而使肿瘤得以生长并远处转移。抗血管生成治疗可以改善已经形成的肿瘤相关血管的性质，使扭曲的血管壁渗透性更好，进而更有利于药物的渗透，提高化疗疗效；同时，阻断血管后，肿瘤不再能得到足够的能量，进一步的发生发展受限。因此，从当前的数据来看，抗血管生成治疗无论是单药还是联合化疗均可改善结直肠癌患者的生存。