生活方式调整，主要以干预DKD进展的危险因素为主。

对于DKD患者，推荐低盐、低脂、低蛋白（应选用优质蛋白）、糖尿病饮食。

DKD基础治疗主要是针对血糖、血脂、血压的“三高”调节和控制。

基层常用口服降糖药包括磺脲类药物、双胍类药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类、噻唑烷二酮类药物及二肽基肽酶4抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等；新型口服降糖药物包括卡格列净、达格列净、恩格列净等SGLT-2抑制剂。单用口服药物血糖控制不理想的DKD患者，推荐联合胰岛素或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。

DKD血糖控制目标，推荐遵循个体化原则，建议随机血糖不低于5.0 mmol/L，HbA1C可适当放宽控制在7.0%～8.0%，尽量避免低血糖的发生。

对DKD患者要根据年龄、血压水平、高血压类型、尿蛋白水平、肾功能选择个体化降压方案。

降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等。

肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂具有降压、降低蛋白尿、保护肾功能等多重作用，是DKD降压中的基石药物。

推荐DKD患者血压控制目标为＜130/80 mmHg。根据患者年龄、并发症及可耐受情况设定个体化的降压目标。

在患者可耐受的前提下，推荐血脂异常或存在心脑血管高危风险的DKD患者接受他汀类药物治疗。依折麦布抑制胆固醇吸收，可作为联合用药。

前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）是降脂新药，可使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低50%～70%，由于价格昂贵，在基层可及性和使用度可能受限。

此外，中医中药在降糖、降压、调脂方面也有一定疗效。可根据DKD分期，结合基层医疗机构药物可及性，与西医西药联合应用，将血压、血糖、血脂控制到理想目标。

➤ RAS阻滞剂

推荐所有DKD患者如无禁忌，优先使用RAS阻滞剂。对存在肾功能异常的DKD患者，应注意肾功能恶化和高钾血症风险，在初始使用药物或增加剂量后2～4周内，监测血压、肾功能、血钾水平。

短期内血清肌酐一定幅度内的升高不作为停药指征，在初始使用或增加剂量4周内血肌酐升高幅度≤30%，可继续使用，并可给予最大耐受剂量；血肌酐升高＞30%，应予以停用。出现药物相关的高钾血症时，可给予降钾处理;反复出现高钾血症时，可以减量或停用RAS阻滞剂。

推荐合并心力衰竭的DKD患者首选沙库巴曲缬沙坦。

➤ SGLT-2抑制剂

代表药物有卡格列净、达格列净、恩格列净等。推荐eGFR≥45 ml/（min·1.73m²）的DKD患者如无禁忌均使用SGLT-2抑制剂。

对于具有中、高度DKD进展风险，包括肥胖或超重、高血压、血脂异常、吸烟、早发动脉粥样硬化性CVD（ASCVD）家族史等心血管事件高危因素，以及心力衰竭（无论射血分数如何）的DKD优先使用SGLT-2抑制剂；对于eGFR 20~45 ml/（min.1.73 m²）的DKD患者，使用SGLT-2抑制剂2~4周内对患者进行严格综合评估，警惕肾功能恶化、低血容量、低血压、低血糖、酮症酸中毒、尿路和生殖器感染的发生风险。如果出现这种情况，建议停药。

在开始服用SGLT-2抑制剂后2~4周内，eGFR下降少于基线值的30%，可暂不停药，严密监测eGFR水平；eGFR下降达到或超过基线值的30%，建议停止治疗并查找可能原因。对于已经接受SGLT-2抑制剂治疗的DKD患者，即使eGFR下降至20 ml/（min.1.73 m²）以下，也可在密切随访监视下继续用药。

➤ 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

MRA包括传统的甾体类（如螺内酯和依普利酮）和新一代的非甾体类（如非奈利酮等）。

推荐使用非奈利酮治疗DKD，以降低尿蛋白，延缓肾功能下降；与RAS阻滞剂和（或）SGLT-2抑制剂联合使用，可进一步降低DKD患者终末期肾病、心血管事件相关病死、非致死性心肌梗死以及因心力衰竭住院的风险。

非奈利酮的目标剂量为20mg/次，每日一次。在开始使用非奈利酮治疗前，需要检测患者血清钾水平和评估eGFR，如血清钾＞5.0mmol/L或eGFR＜25 ml/（min.1.73 m²），不推荐使用；eGFR≥60 ml/（min.1.73 m²）时，推荐20 mg/d标准剂量；25 ml/（min.1.73 m²）≤eGFR＜60 ml/（min.1.73 m²）时，推荐起始剂量10mg/d。

在开始非奈利酮治疗后4周内检测血清钾，并根据情况调整剂量，口服剂量10 mg/d，如血清钾≤4.8 mmol/L，将剂量.上调至20mg/d；血清钾4.8~5.5mmol/L，维持10mg/d；口服20mg/d的患者，如血清钾≤5.5mmol/L可继续维持原剂量，如果血清钾＞5.5 mmol/L暂停非奈利酮治疗；再次检测血清钾≤5.0 mmol/L，可考虑10mg/d重新开始治疗。

联合用药方面

推荐SGLT-2抑制剂与ACEI或ARB和nsMRA联合用于未接受透析的DKD患者，称为DKD的“肾三联”（RTT）治疗，成为一线用药，以降低尿蛋白及实现早期肾脏心脏获益，改善患者预后。在治疗过程中，应注意“序贯”给药，但非奈利酮和SGLT-2抑制剂的给药无先后顺序，可根据患者不同治疗需求优先起始相应药物。RTT治疗过程中要定期监测肾功能和血钾水平，如发生高血钾首先查明原因并积极给予降钾处理。

➤ 内皮素受体拮抗剂（ERA）

ERA是一类靶向内皮素受体药物，包括波生坦、安立生坦阿曲生坦、马昔腾坦等，是近年用于DKD治疗的新型药物，有望成为DKD治疗的“四朵金花”（RAS阻滞剂、SGLT-2抑制剂、nsMRA和ERA）之一。

ERA常见不良反应有下肢水肿、贫血、低血压，少见的严重不良反应是肝毒性。临床使用过程中，需注意监测水肿情况、血常规、血压和肝功能，根据监测结果及时调整治疗方案。