全球约有6400万患者患有心力衰竭，其中约有一半的患者射血分数保留（HFpEF）或轻微降低。这是一个有巨大未满足需求的人群，因为目前只有一种指南推荐的治疗药物（SGLT2抑制剂）。在FINEARTS-HF试验中，终于确立了盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）对于轻度降低或保留射血分数的心力衰竭患者的益处。

该试验结果显示，第三代非甾体MRAs药物非奈利酮（finerenone）与安慰剂（rate ratio，0.84；P=0.007）相比的主要终点（总体心衰事件和心血管死亡）降低了16%。这种益处是由明显的心衰事件恶化（住院治疗或心力衰竭急诊）率降低（rate ratio，0.82；P=0.006）驱动的。对心血管死亡（hazard ratio，0.93；95% CI，0.78至1.11）未见显著影响，虽然血管死亡和全因死亡率都朝着正确的方向发展——减少了7%。

马萨诸塞州波士顿布莱根妇女医院（Brigham and Women's Hospital）的首席研究员斯科特·索洛蒙博士在2024年ESC大会上报告了这一结果，并同时在《新英格兰医学杂志》上发表。

非奈利酮是一种非甾体类的醛固酮受体拮抗剂（MRA），与甾体类药物不同，它有许多不同的特性。它的半衰期较短；实际上它比螺内酯更专一地作用于MR，不会产生与螺内酯相关的令人不快的性副作用。它在心脏和肾脏受体之间的分布也比甾体类MRA更平衡。

FINEARTS-HF为一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照III期研究。有全球37个国家/地区、653个研究中心的6016名心力衰竭患者被纳入研究，他们的左心室射血分数至少为40%（平均值为54%）。这些患者被随机分配接受非奈利酮（最大剂量为每日20毫克或40毫克，视肾功能而定）或安慰剂治疗。其中14.0%的患者接受钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂治疗。所有预先设定的亚组（包括根据基线左心室射血分数和基线是否使用SGLT2抑制剂定义的亚组）中的主要结局结果一致。

FINEARTS-HF招募了45%的女性患者，最年长的病人已经92岁了;平均年龄是72岁。这是一个进步，因为HFpEF是一个女性问题。

索洛蒙教授先后参加CHARM-Preserved研究、TOPCAT试验、PARAGON-HF试验和DELIVER试验。在上述研究中发现：随着射血分数的升高，治疗效果会减弱。但FINEARTS-HF研究中并未发现这一现象，而且没有看到该项研究数据的任何异质性。

索洛蒙还指出，在HFpEF的试验中，我们从未能降低死亡率。为什么？因为这些患者的事件发生率很低，我们必须进行两倍长的或两倍大的试验。当我们将DELIVER和EMPEROR-Preserved两项研究结合起来时，我们发现心血管死亡率降低12%的P值约为0.05。索洛蒙认为：“如果你等待的时间足够长，我想你会看到死亡率方面的获益。”

TOPCAT试验评估了螺内酯治疗HFpEF的患者，但该药物并未显示出明显的益处。不过，后来分析发现该试验在俄罗斯和东欧人群中进行时存在缺陷。当单独分析北美人群时，发现螺内酯是有益的。

目前拥有的最好证据就是FINEARTS-HF试验中的非奈利酮。我们知道招募的患者类型。对于估计肾小球滤过率（eGFR）大于60 ml/min/1.73 m²的患者，使用了最大剂量为40 mg。血钾的升高程度要比以往的MRA试验中看到的要少一些。

目前，欧洲指南对射血分数轻度降低的心衰患者使用MRA给出了弱推荐（Ⅱ级B类证据），对HFpEF的患者则没有推荐。美国指南对HFpEF的患者给出了推荐。索洛蒙认为，随着时间的推移，我们会看到对MRA和非奈利酮的更强烈推荐。

作为一名依据循证医学的临床医生，我们应该使用经过临床试验验证并呈阳性结果的药物。然而，作为一名治疗病人的医生，我们将会遇到成本等问题。这些都需要解决。

科罗拉多大学血管研究主任Marc Bonaca博士表示，FINEARTS-HF试验仍有一些悬而未决的问题，比如该药物是否应该在住院患者中开始使用，以及其益处是否在SGLT2抑制剂的基础上显现。虽然亚组分析表明在这两种情况下都有好处，但需要更多的数据。

螺内酯已经在临床上使用，但美国食品和药物监督管理局（FDA）尚未批准其用于射血分数轻度降低或保留的心衰这一适应证。在这个人群中还没有非奈利酮的相关适应证。索洛蒙说：“它将提交给FDA，他们最终会批准。”