患者男，42岁。程序员。既往慢性乙型病毒性肝炎病史30年余，病情稳定；支气管哮喘病史13年，平素不规律应用舒利迭50/250μg吸入，病情稳定；否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肺结核等病史。无光过敏、皮疹、复发性口腔溃疡、关节痛、口眼干、雷诺现象等。

因“间断性咳嗽咳痰14天，发热10天”于2021-09-01入院。自诉入院前14天劳累后出现咳嗽咳痰，以黄绿痰为主，量少，易咳出，伴咽痛，否认发热、胸闷气短、胸痛、咯血症状，未行诊治；10天前出现发热，体温最高可达39.0℃，以夜间发热为主，伴乏力、畏寒，体温可自行降至正常。

体温38.60℃，心率104次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清，右肺触觉语颤增强，叩诊为实音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体（-）。

血常规 2021-08-29白细胞计数12.07×10⁹/L，中性粒细胞比例71%，血红蛋白浓度112g/L，血小板计数314×10⁹/L；2021-09-01白细胞计数 17.25×10⁹/L,中性粒细胞比例82.4%；2021-09-06白细胞计数 22.96×10⁹/L,中性粒细胞比例87.1%；2021-09-13白细胞计数 24.07×10⁹/L,中性粒细胞比例84.7%；2021-09-23白细胞计数 10.98×10⁹/L,中性粒细胞比例65.6%；2021-09-28白细胞计数12.35×10⁹/L,中性粒细胞比例64%。

肿瘤标志物 血CEA、NSE、SCC、CA211、CA199、CA724、AFP均在正常范围。

感染指标 2021-09-01 C-反应蛋白 73.8mg/L；09-02 PCT 0.2 ng/ml，09-11 PCT 1.16ng/ml，09-13 PCT 0.77ng/ml。

免疫相关化验 (结缔组织相关抗体谱定量)抗Sm抗体 194AU/ml(参考值<120AU/ml）,抗硬皮病PM-Scl抗体 162 AU/ml(参考值<120AU/ml）,抗核抗体总抗体 246AU/ml(参考值<120AU/ml）,(血管炎抗体谱) 抗蛋白酶抗体PR3 6 阴性(-)AU/ml,抗髓过氧化物酶抗体 5 阴性(-)AU/ml,抗肾小球基底膜抗体 3 阴性(-)AU/ml。

分子生物学 痰分枝杆菌核酸检测、结核分枝杆菌核酸检测、结核基因Xpert均阴性。

外周血流式细胞仪免疫荧光分析 骨穿未见异常,未检测到明显急性白血病、高危MDS相关免疫表型异常证据。

支气管镜检查 BALF查一般细菌、真菌涂片染色及培养、抗酸染色、GM试验均阴性；NGS提示鲍曼不动杆菌，序列数6。

病理检查 右肺中叶肺组织（送检穿刺组织）活检病理回报肺脓肿伴机化性肺炎。

影像学检查

2021-09-01胸部CT：右肺中叶及两肺下叶渗出性病变（图1）；2021-09-16胸部增强CT：双肺内见模糊斑片状、结节状高密度影，右肺中叶部分肺组织实变，可见空气支气管影，增强见明显强化，右肺中叶病灶内强化略欠均，混杂少量稍低密度区（图2）；2021-09-23胸部CT：双肺病灶较前吸收减少（图3）；2021-10-17胸部CT：双肺病灶较前继续吸收减少（图4）；2022-06-22胸部CT：右肺中叶存在部分病变，范围较前明显减小（图5）。

图1（2021-09-01）

图2（2021-09-16）

图3（2021-09-23）

图4（2021-10-17）

图5（2022-06-22）

入院后先后静脉予莫西沙星、美罗培南、利奈唑胺、替加环素等抗感染治疗后，咳嗽咳痰较前改善，仍反复高热，考虑可能合并非感染性因素。2021-9-16开始应用甲泼尼龙40mg qd ivgtt，未再发热，2021-9.23复查CT肺部病灶较前有所吸收，出院后口服激素治疗，逐渐减量，2021.10.17复查CT双肺病灶较前明显吸收，2021-11-12停药，共应用激素近两个月。2022.06.22复查肺部CT提示右肺中叶仍有部分病变，双下肺病灶完全吸收。

肺脓肿伴继发性机化性肺炎

诊断依据

1.患者青年男性，间断性咳嗽咳痰伴反复发热10余天；

2.抗感染治疗症状无好转，激素治疗有效；

3.病原学检查阴性，经皮肺穿刺活检提示肺脓肿伴机化性肺炎；

4.影像学检查 右肺中叶、双下肺多灶实变（如图6箭头所示）

图6

机化性肺炎（OP）的主要HRCT表现包括实变、磨玻璃样阴影（GGO）、小叶周围影、反晕征、结节或肿块、实质带、支气管壁增厚、支气管扩张、纵隔淋巴结肿大和胸腔积液。

隐源性机化性肺炎（COP）各种表现的胸片和高分辨率CT图像（图7）

图7

图7A中的后前位胸片显示双侧弥漫性实变影，肺容量正常；图7B中的胸部高分辨率CT（HRCT）扫描显示中、下叶周围和多灶实变（典型征象）；图7C中的HRCT扫描显示弥漫性周围结节；图7D和图7E中的HRCT扫描显示移行性影，呈游走性改变；右上叶斑片状、毛玻璃样影（图7D），以及1个月后同一患者在新的区域出现斑片状、毛玻璃样影（图7E）；图7F中的HRCT扫描显示反晕征或环礁征，其特征是边缘实变，中心透明或毛玻璃样影（箭头）。