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2016年，欧洲心脏病学会（ESC）推出了新的"心力衰竭诊断和治疗指南"（简称欧洲指南）[1]。2017年，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）对2013年的"心力衰竭管理指南"进行了部分更新（简称美国指南，包括2013年指南和2017年更新）[2,3,4]。2018年，我国发表了"中国心力衰竭诊断和治疗指南2018"（简称中国指南）[5]。这些指南及相关更新均广泛地纳入最新的循证医学证据，注重指导性和操作性，但又有各自的特点和侧重。本文对这些指南的差异进行比较。
分类标准
依据左室射血分数（LVEF），心力衰竭（心衰）最初被分为
射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）
射血分数保留的心衰（heart failure with spanserved ejection fraction，HFpEF）
美国指南提出两个特殊的类型：临界组和已改善组，即LVEF为41%～49%的心衰和既往HFrEF目前LVEF已恢复的心衰。
欧洲指南正式将心衰分为HFrEF、HFpEF和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）三类，临界值与美国指南略有差别；
中国指南延续了这一分类方法（表1），其诊断标准为具有心衰的症状和（或）体征，LVEF为40%～49%，脑利钠肽升高并符合以下至少1条：
（1）左心室肥厚和（或）左心房扩大；
（2）心脏舒张功能异常。
HFmrEF作为新增的一类，约占心衰患者的10%～20%，疾病特征介于HFrEF和HFpEF之间，而其临床特征、病理生理学特点和治疗策略还需进一步研究。
此外，研究发现，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）均可改善HFmrEF患者的预后[6]。
表1 中国、欧洲和美国心衰指南中心衰分类标准比较
注：HFrEF：射血分数降低的心衰；HFmrEF：射血分数中间值的心衰；HFpEF：射血分数保留的心衰；LVEF：左心室射血分数
诊断流程
欧洲指南和中国指南均采用流程图显示心衰的诊断流程，具有很强的操作性。两指南的流程类似，中国指南将X线胸片亦纳入流程，以识别或排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的心衰证据（Ⅰ，C），对临床实践有更好的指导意义。
美国指南没有给出具体的诊断流程图，更多地描述了心衰标记物、各项检查和评估的临床意义。
欧洲指南推荐了多项无创检查手段评估心肌缺血和存活心肌情况，特别是心脏磁共振被推荐用于复杂性先心病、心肌瘢痕和一些特殊病因的评估，美国指南在这方面的推荐相对较少。另一个大的区别是脑钠肽的应用。
作为诊断和评估心衰的常规检查之一，中国和美国指南均积极推荐脑钠肽用于心衰筛查（Ⅱa，B）、诊断和鉴别诊断（Ⅰ，A）、病情严重程度及预后评估（Ⅰ，A），并推荐出院前检测脑钠肽有助于评估患者出院后的心血管事件风险（Ⅰ，B）。美国指南未给出脑利钠肽的具体临界值，欧洲指南和中国指南给出的脑利钠肽临界值是：
B型脑钠肽（BNP）<100 ng/L或N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）<300 ng/L通常可排除急性心衰；
BNP<35 ng/L或NT-proBNP<125 ng/L，通常可排除慢性心衰，但灵敏度和特异度较急性心衰低；
诊断急性心衰时NT-proBNP应根据年龄和肾功能分层，50岁以下者NT-proBNP >450 ng/L，50岁以上NT-proBNP>900 ng/L，75岁以上NT-proBNP>1 800 ng/L；肾功能不全（肾小球滤过率<60 ml/min）时NT-proBNP>1 200 ng/L。
分期和预防
2001年的美国指南就提出了心衰分期的概念，目的是强调临床心衰出现前的早干预，尽可能延缓临床心衰的发生，此后的指南一直延续这一概念，内容日渐详尽丰富，对不同阶段的干预方法都做了细致的阐述。
但欧洲指南没有提出心衰分期的概念，而强调"无症状，无心衰"，但开辟了独立的章节介绍心衰的预防。可见虽然概念上有所差别，但心衰重在预防的理念是一致的。
中国指南沿用美国指南的分期标准，同时专门开辟章节介绍心衰预防，目的也是进一步强调心衰是一种可以预防的疾病，早期发现并干预有助于延缓心室重构和疾病进展，改善患者预后。具体的预防措施包括：
（1）干预心衰危险因素：控制高血压、糖尿病和其他危险因素，冠心病或高危患者应用他汀类药物，脑利钠肽筛查高危人群；
（2）无症状性左心室功能障碍的干预：心肌梗死后无症状左心室收缩功能障碍[LVEF减低和（或）局部室壁运动异常]和所有无症状的LVEF减低者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂。
HFrEF药物治疗
神经内分泌抑制剂可改善慢性HFrEF患者预后，因此相关治疗流程和推荐级别基本一致（表2），关键是以指南为指导开展规范的药物治疗，逐渐调整改善预后药物用量至目标剂量或最大耐受剂量。
表2 慢性HFrEF患者的药物治疗推荐级别比较
注：a改善症状和运动能力（Ⅰ，B），降低心衰住院风险（Ⅱa，B）；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；MRA：醛固酮受体拮抗剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽抑制剂；HFrEF：射血分数降低的心衰
1. 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）有ARB和脑啡肽酶抑制剂的双重作用，后者可升高脑利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平，代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。
PARADIGM-HF研究证实与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠降低主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）20%，包括心脏性猝死减少20%[7]。
此后心衰指南一个最重要的更新亮点是对ARNI的推荐。慢性HFrEF患者使用ACEI（Ⅰ，A）或者ARB（Ⅰ，A）或者ARNI（Ⅰ，B）联合循证医学指导的β受体阻滞剂，部分患者联合MRA，以减少发病率与死亡率。
在我国指南和美国指南中，对于NYHA Ⅱ～Ⅲ级心衰患者，能够耐受ACEI/ARB、有症状的慢性HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低发病率和死亡率（Ⅰ，B）。
欧洲指南则建议经过ACEI、β受体阻滞剂与MRA最佳治疗后仍有症状的HFrEF患者应用ARNI替代ACEI以进一步降低因心衰住院和死亡风险（Ⅰ，B）。
由于既往一些ARNI药物在临床试验中血管性水肿的发生率高，ARNI不用于有血管性水肿史的患者（Ⅲ，C），患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36 h，因脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管性水肿的风险。
2. 地高辛
美国指南认为地高辛可降低HFrEF患者住院风险（Ⅱa，B）。随机对照研究显示地高辛不增加死亡率，ARISTOTLE研究是评价心房颤动患者应用阿哌沙班的研究，事后分析显示心房颤动患者服用地高辛后，死亡风险与血清地高辛浓度独立相关，浓度≥1.2 μg/L患者的死亡风险最高，无论是否伴心衰，启动地高辛治疗与心房颤动患者的死亡率独立相关，因此欧洲指南将洋地黄类药物降为Ⅱb类推荐，规范药物治疗后仍有症状的窦性心律HFrEF患者可考虑应用（Ⅱb，B）。
考虑到国内不同地区医疗资源的显著差异和使用地高辛的现状，以及地高辛增加死亡率的结论并非来自随机对照研究，中国指南维持对地高辛的Ⅱa类推荐，强调应使用小剂量和监测地高辛血药浓度，使之维持在0.5～0.9 μg/L。
心脏再同步化治疗
依据最新的临床试验结果，各国指南扩大了心脏再同步化治疗（CRT）的适应证：
窦性心律
QRS≥150 ms
左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）
LVEF≤35%的症状性心衰患者
均为Ⅰ类适应证，符合一定条件的NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的（即有症状的）、LVEF≤35%的心衰患者可考虑植入（表3）。
美国指南QRS下限为120 ms，欧洲指南和中国指南QRS下限为130 ms，<130 ms的不推荐CRT治疗。美国指南中NHYA心功能分级Ⅱ级和Ⅲ/Ⅳ级的推荐级别不同。
而欧洲指南和中国指南认为CRT治疗适用于有症状的心衰患者，未对心功能进一步分级。
此外，中国指南提出了希氏束起搏这一更符合生理的起搏方式，可以作为CRT的另一种手术方法，并谨慎地推荐了适合希氏束起搏的患者。
各指南均强调植入型器械治疗需建立在规范药物治疗的基础上，并经心血管医生仔细评估，以筛选出真正能从这些治疗中获益的心衰患者。
表3 中国、欧洲和美国心衰指南中CRT治疗适应证比较
注：LVEF：左心室射血分数；LBBB：左束支传导阻滞；NYHA：纽约心脏病学会，表中NYHA分级Ⅳ级均指非卧床状态
急性心衰治疗
依据疾病发生速度和时间，心衰被分为急性心衰和慢性心衰，因缺乏足够的循证医学证据，对于急性心衰各指南的推荐大多数来源于专家意见。
欧洲和中国指南按照院前急救阶段、急诊室阶段和住院后阶段详细介绍了急性心衰处理流程。
美国指南按照稳定期治疗和住院治疗的结构进行论述，以心衰的住院治疗独立成章，但重点仍是急性心衰的处理。
各指南均强调心衰的病因治疗，病因不同，处理措施和预后也大不相同，病因治疗常常是扭转临床结局的关键步骤；也都推荐了根据是否存在淤血（分为"湿"和"干"）和外周组织低灌注（分为"暖"和"冷"）的临床表现"分型施治"。
针对具体治疗措施的推荐，不同指南略有差别，如中国指南对超滤治疗的推荐级别为Ⅱa，高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑进行超滤治疗（Ⅱa，B），而欧美指南的推荐级别为Ⅱb；中国指南和欧洲指南对血管扩张剂的推荐级别为Ⅱa，而美国指南的推荐级别为Ⅱb。
此外，由于HFpEF的治疗尚未取得突破，各指南对于HFpEF治疗措施的推荐和证据级别存在差异。中国和欧洲指南对于合并疾病的论述更为全面细致，中国指南还介绍了高原心脏病和右心衰竭的治疗。
小结
三大指南虽然在结构设计和某些项目的推荐等级上有差别，但整体的理念和治疗原则是基本一致的：
纵向来看，按照心血管疾病连续的"事件链"式的发展过程，心衰被视为一个多种心血管疾病引起的、逐渐进展的过程，遵循高危因素预防、筛查和诊断、治疗到晚期照护的思路展开心衰防治；
横向来看，按照"生物－心理－社会"医学模式，生活方式干预、药物及非药物治疗和多学科综合管理一以贯之。
每份指南各具特色，中国指南在博采众长、吸取欧美指南精华的基础上，纳入最新研究证据特别是国内相关研究，结合本国国情和临床实践，对心衰分类、诊断、预防、治疗和管理等均作了全面清晰的阐述和推荐，具有更好的实用性。以指南为依据对我国心衰患者进行规范化诊治，对于提高心衰整体防治水平、最大限度地改善患者预后具有重要意义。
参考文献：柴坷, 王华. 中国、美国、欧洲心力衰竭指南差异比较[J]. 中国心血管杂志, 2020, 25(3): 210-213.
转自：好医术心学院
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