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患者一般情况
就诊日期： 2019-05-20
性别： 女
年龄： 73
主诉/现病史： 腰痛10年余，近2个月来感腰痛加重，向右下肢放射，伴双下肢肿胀
合并症： 平素健康状况良好，无其他并发症
检查与评估
BP 135/90
骨科专科检查：
影像学检查： 名称： MR CT
图像结果：
实验室检查：
疼痛评估——一般评估： VAS评分7分，活动受限，重度疼痛
疼痛评估——生活质量评估：
疼痛评估——既往治疗情况： 口服非甾体抗炎药物，针灸治疗，无明显缓解
诊断
腰椎间盘突出症
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案： 丁丙诺啡透皮贴5mg qw+塞来昔布200mg qd
其他疼痛管理方案：
疗效评估
改善情况： 疼痛得到缓解，可下床活动,并能安稳睡觉
病例小结
患者10年前出现腰部不适，就诊于当地医院，诊断为“腰椎间盘突出症”，严重影响患者活动和生活质量，以往口服止疼药物，并且行针灸理疗等处理，疼痛效果仍然控制不佳，疼痛评分在7分。入院后经患者同意保守治疗观察其效果，入院给药丁丙诺啡透皮贴，塞来昔布进行联合镇痛，采用多模式镇痛方案。在贴敷丁丙诺啡透皮贴3天后进行疼痛评分评估，疼痛得到了充分的控制，患者满意！
专家点评
评审人信息：
曹燕明 广州医科大学附属第二医院
是否是优秀病例 是
点评内容：
病人检查资料详细，用药方案合理，病人的评估更专业，以睡觉来判断疼痛程度
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