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今日技能|重症哮喘的机械通气应该注意什么?

2022-03-04作者:论坛报小璐资讯
呼吸非原创

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在哮喘急性发作过程中,给予支气管舒张药物和糖皮质激素治疗通常可以迅速缓解支气管痉挛和气流阻塞,改善呼吸肌疲劳和呼吸衰竭症状。但大约2%~5%的哮喘急性发作患者可能会出现严重的呼吸衰竭,需要气管插管并行有创机械通气。


病理生理特点


哮喘急性发作时气道存在一系列的变化:黏膜充血肿胀、平滑肌痉挛收缩、分泌物蓄积。这些因素共同作用导致气道内径减小,通气阻力和呼吸做功增加。


由于气道阻力增加,肺充盈和排空速度也会减慢,引起肺内动态过度充气并导致胸膜腔内压增加,这会进一步增加呼吸功、降低心脏前负荷和心输出量,增加VILI风险。此外哮喘长时间发作可引起体内儿茶酚胺耗竭和呼吸道大量非显性失水。


无创通气


学术界对于无创通气是否应该用于救治危重症哮喘患者存在争议。对于其他呼吸衰竭患者,NIV能改善通气和氧合、减少呼吸困难的感觉、降低呼吸功并使呼吸肌得到休息。


但针对无创通气治疗危重症哮喘的研究,目前仅有小型随机试验和一项针对这些试验的meta分析,结果却未显示无创通气对危重症哮喘患者死亡率和插管率有明确或一致的益处。


但总体而言,无创通气在危重症哮喘患者中使用比率有增加的趋势;在一项112例NIV治疗危重症哮喘的研究显示,仅19(17%)需要升级为有创通气;且有研究显示NIV和有创通气在改善高碳酸血症患者PaCO2的效能无差别。


综上,NIV对于重症哮喘减少插管需求的作用尚不明确。但对于药物治疗失败的重症哮喘患者,如果他们尚不需要立即气管插管,则在有创机械通气之前先尝试NIV是合理的。


有创通气


有创通气运用的时机主要包括:呼吸骤停;意识水平改变;极度疲惫;积极治疗后,呼吸性酸中毒或渐进性疲劳仍在加重。与急性重症哮喘患者呼吸机管理相关的关键问题包括:①评估肺过度充气的方法;呼吸机设置对过度充气严重程度的影响;高碳酸血症的后果和管理。


01
过度充气的评估


气道峰压是吸气过程中气道内的最高压力,早期在重度哮喘通气中建议气道峰压(Ppeak < 50cmH2O。但Ppeak受气道阻力、呼吸系统顺应性及通气过程中的基础压力等多方面因素影响。


平台压(Pplat)能更好的反应吸气过程中肺泡内的最高压力。但Pplat的可接受上限尚未明确,但大多数专家和文献建议为30cmH2O。但在肥胖等胸壁顺应性下降的患者,平台压可能会高估跨肺压和呼吸机相关并发症发生,因此应力和应变对于哮喘患者机械通气更具有指导意义。


内源性PEEP(PEEPi)常被用于评估呼气相肺内过度充气的严重程度。临床常通过呼气末暂停来获取PEEPi大小,但对于呼气相小气道陷闭的患者,呼气末暂停法常常导致PEEPi被低估。


Williams等人通过测量长时间呼吸暂停期间呼出的气体量(定义为吸气末的功能残气量之上的肺容量,VEI),评估严重哮喘患者的肺过度充气。研究证实,在发生气压伤和低血压的危重症哮喘患者中具有更高的VEI。

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02
呼吸机设置


尽管危重症哮喘的最佳控制通气方式尚无定论,但多数学者和临床人员更倾向于使用定容控制通气。原因在于哮喘患者呼吸力学变化较快,使用定压通气可能出现通气不足和通气过度的风险较高,尤其是缺乏足够的专业人员在床旁管理时。


为减少肺过度充气,哮喘患者机械通气时建议初始参数为:呼吸频率10~12次/分;潮气量6~8 mL/kg;VE低于115 mL/(kg·min),并根据Pplat调节;建议初始流量设置为60 L/min;对于某些气流阻塞更严重的患者,可能需要更高的吸气流速,上限设为75 L/min。


最终达到降低吸:呼之比来增加呼气时间,降低PEEPi和肺动态过度充气。


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PEEP对PEEPi和呼气末肺容积(EELV)可能存在不同的影响(如上图)。对于不合并其他肺部疾病的哮喘患者而言,PEEP的运用会降低呼气的驱动压力,导致肺排空减缓。


因此,对于接受完全控制通气的哮喘患者,PEEP尽量设置较低(≤5cmH2O);如存在自主呼吸,PEEP运用可减低患者吸气触发做功,但原则上PEEP不超过PEEPi的80%,且应观察PEEP对PEEPi和Pplat的影响。

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03
高碳酸血症


危重症哮喘机械通气时,由于分钟通气量较低且死腔通气量增加,多数患者可存在呼吸性酸中毒。


但总体而言,机体对酸中毒耐受性较好,没有必要将pH和PaCO2滴定至完全正常水平。若动脉血pH值持续低于7.15-7.2时,可考虑使用碱化剂。



总结


哮喘急性加重可导致呼吸衰竭,需要通气辅助。无创通气可辅助某些患者以避免气管插管。对于插管并接受机械通气的患者,30年前首次提出了优先避免呼吸机相关并发症而非纠正高碳酸血症的策略,并已成为首选方法。


肺过度膨胀是低血压和气压伤的主要原因。认识肺动态过度充气的关键影响因素对于合理的呼吸机管理至关重要。


来源 知呼小报 作者邵逸夫医院RT团队

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