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复旦大学附属华山医院 殷保兵
1990年至2009年的20年间，美国肿瘤的总病死率下降20%左右，部分肿瘤病死率甚至下降40%，而胆道肿瘤病死率反而上升20%以上，说明胆道肿瘤目前疗效仍不尽人意。目前我国每年胆道肿瘤新发人数超过20万，对于胆道肿瘤的高危人群密切随访、筛选监测是早期发现胆道肿瘤的不二法宝。
胆道肿瘤起病隐匿、早期无典型临床症状，也没有特异性很高的肿瘤标志物，超过65%的胆道肿瘤患者发现时已无法行根治性手术切除，5年生存率不到10%，2/3的患者术后1年复发。胆道肿瘤包括胆囊癌和胆管癌，近年来肝内胆管癌和胆囊癌的发病率呈上升趋势。手术是治疗胆道肿瘤的首选手段，除手术外，吉西他滨联合顺铂或者替吉奥是胆道肿瘤的一线治疗手段，但胆道肿瘤对传统化疗并不敏感，中位生存期仅12个月，因此寻找新的治疗手段迫在眉睫。
免疫治疗是继手术、化疗、放疗和靶向治疗之后又一重要抗肿瘤手段，是攻克恶性肿瘤的新希望，被誉为肿瘤治疗史上的里程碑之一。免疫治疗近年来进展迅速，成为肿瘤治疗的研究热点，免疫检查点抑制剂的发现者詹姆斯·艾利森（James P Alison）和本庶佑（Tasuku Honjo）也因此获得2018年诺贝尔生理学或医学奖。胆道肿瘤的高异质性及高突变负荷，为免疫治疗的应用提供了广阔空间，给患者带来了一丝曙光。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐具有高微卫星不稳定性和DNA错配修复缺陷的胆道肿瘤患者使用PD-1抑制剂治疗，能提高胆道肿瘤的客观应答率和无进展生存率。
单独使用免疫抑制剂治疗胆道肿瘤疗效差强人意，联合化疗、分子靶向、局部射频等手段，可以显著提高胆道肿瘤应答率，是胆道肿瘤治疗的未来。无论是化疗还是放疗，在杀死肿瘤细胞的同时，也有助于肿瘤抗原释放入血，从而激活和促使免疫系统更好地识别肿瘤细胞，增强免疫治疗的疗效。而包括TACE、射频消融（RFA）或冷冻消融在内的局部治疗能够诱导外周免疫反应，增加患者肿瘤内CD8+T细胞的累积以及外周血中T细胞的激活，从而增强免疫检查点抑制剂的治疗效果。
胆道肿瘤突变负荷较高，临床疗效较差，免疫治疗给难治性胆道肿瘤带来了曙光，虽然目前的治疗效果还不令人满意，彻底治愈胆道肿瘤比较困难，但联合治疗是最理想的发展方向，探索联合化疗药物或者交叉联合是胆道肿瘤的未来。总而言之，胆道肿瘤的治疗以手术为主，免疫治疗联合化疗、靶向治疗以及介入、消融等微创治疗应是未来胆道外科关注的热点。
殷保兵：主任医师、教授、硕士研究生导师。复旦大学胆道疾病研究所常务副所长、中国抗癌协会青年常务理事、中国抗癌协会肿瘤精准治疗委员会秘书暨青年委员会主任委员、CSCO胆道委员会委员和中国医师协会胆道学组青年委员。
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