一、基本病史资料

1、患者，男，34岁。

2、病史：2015年，福建省肿瘤医院诊断“鼻咽癌T4N2M0”。2015.9.30开始行6次泰欣生200mg QW×6W，2015.10.01行3程TP方案诱导化疗，疗效SD，2015.12.3开始行根治性放疗（GTVnx外扩3mm为PCTV2,DT 66G/33Fx，颈部淋巴结为GTVnd，外扩3mm为PCTV1，DT 67.65Gy/33Fx），放疗期间同步化疗（顺铂60mg d1-3 Q3W），放疗结束后定期复查。2017.11.2行鼻咽镜见“鼻咽癌放疗后复发”，活检病理示“鼻咽部组织，考虑非角化性癌（未分化型）”，2017.11.24转诊上海市质子重离子医院复查MR见“鼻咽顶壁及左侧壁异常强化灶；斜坡上部骨质信号不均匀；两侧咽后间隙及两侧颈部小淋巴结；两侧腮腺后方强化小结节；副鼻窦及左侧乳突炎症；左侧颞叶异常信号灶伴脑水肿，考虑放疗后脑损伤”，2017.12.7至2018.1.5行碳离子放疗（针对复发区域及外放安全边界，63GyE/21Fx），治疗过程顺利，近1月来无明显诱因出现左侧头顶部胀痛，伴针刺样痛感，无放射性痛，自行口服“双氯芬酸钠”后疼痛可缓解，头痛进行性加重，夜间影响睡眠。2018.5.17复查MR见“1、鼻咽MT并累及斜坡左侧、左侧颞骨岩尖部、左侧翼内、外肌；2、双侧颈部、咽旁多发小淋巴结；3、副鼻窦炎症；双侧中耳乳突炎症；4、左侧颞叶异常信号灶，考虑放疗后脑损伤可能；请与旧片比较；5、双侧腮腺小结节；建议复查”，经疼痛评估后诊断“重度癌痛”，经剂量滴定后予“羟考酮缓释片30mg q12h”止痛治疗，2018.5.17予“贝伐单抗300mg静滴”抗血管生成靶向治疗，近两天每日仍有爆发痛2-3次爆发痛，发作时NRS评分4-5分，予吗啡片15mg口服疼痛可缓解。

3、既往癌痛治疗过程：自行口服“双氯芬酸钠”1月，疼痛进行性加重，经疼痛评估后诊断“重度癌痛”，经剂量滴定后予“羟考酮缓释片30mg q12h”止痛治疗，并予“贝伐单抗300mg静滴”抗血管生成靶向治疗。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：确诊鼻咽癌3年，头痛1月

2、疼痛评估：结合患者病史，考虑疼痛与鼻咽肿瘤侵犯颅底相关，属肿瘤相关性疼痛、躯体感受性与神经病理性混合疼痛，疼痛1个月，为急性疼痛，既往最痛时NRS疼痛评估7分，为重度癌性疼痛。 患者既往使“羟考酮缓释片30mg q12h”止痛治疗1周，为阿片类药物耐受患者，近2日每日仍有2-3次爆发痛，疼痛控制不稳定，目前患者NRS评分3分，拟继续予“羟考酮缓释片30mg q12h”为背景进行滴定法止痛治疗。

3、体格检查：T：36.5℃ P：76次/分R：20次/分BP：120/65mmHg，NRS 3分，KPS 80分，浅表淋巴结未及，鼻咽顶壁见脓苔覆盖，心肺听诊大致正常，腹部查体未见异常。

4、诊断：急性重度疼痛，肿瘤相关性疼痛，躯体感受性与神经病理性混合疼痛。

5、辅助检查：2018.5.17复查MR见“1、鼻咽MT并累及斜坡左侧、左侧颞骨岩尖部、左侧翼内、外肌；2、双侧颈部、咽旁多发小淋巴结；3、副鼻窦炎症；双侧中耳乳突炎症；4、左侧颞叶异常信号灶，考虑放疗后脑损伤可能；请与旧片比较；5、双侧腮腺小结节；建议复查”。

三、癌痛规范化治疗
治疗过程：2018.5.21 22:00 时间点：口服羟考酮缓释片30mg后12小时 患者上午10时开始口服羟考酮缓释片30mg 治疗，下午17时20分出现爆发痛，NRS评分6分，予吗啡片20mg口服1小时后疼痛未缓解，NRS评分仍为6分，18时20分再予吗啡片20mg口服，1小时后疼痛仍未见缓解，遂于19时20分改予吗啡片30mg口服，1小时后疼痛缓解，NRS评分降为4分，20时20分再予吗啡片30mg口服后疼痛缓解，NRS评分降为3分，现患者诉头痛缓解，可耐受，睡眠可，无恶心、呕吐，无排尿困难，无呼吸困难，目前NRS评分达3分，过去12小时最痛时为NRS 6分，平均NRS评分4分，属中度疼痛，疼痛控制欠佳，根据剂量滴定换算（第一个12小时：口服吗啡总量为100mg，按2:1比例换算相当于50mg口服羟考酮片），现予替换为“盐酸羟考酮缓释片80mg q12h”口服止痛治疗。2018.5.22 10:00 时间点：第1次口服羟考酮缓释片80mg后12小时 患者诉头痛较入院时缓解，过去12小时出现爆发痛1次，于今晨5时30分疼痛加重，NRS评分5分，予吗啡片40mg口服1小时后疼痛未缓解，遂于6时30分再予吗啡片40mg口服1次，疼痛缓解，NRS评分降为3分，诉便秘不是，间有呕吐，无排尿困难，无呼吸困难，目前NRS评分达3分，过去12小时最痛时为NRS 5分，平均NRS评分3分，属轻度疼痛，疼痛控制尚可。根据病史，患者鼻咽癌放化疗后复发二程放疗后诊断明确，2018.5.17复查MR仍见肿瘤残留并颅底骨质破坏，经疼痛评估诊断为“重度癌痛”，经剂量滴定后现予“盐酸羟考酮缓释片80mg q12h”口服止痛治疗，期间仍有爆发痛出现，考虑与肿瘤侵犯颅底神经相关，予脱水、激素减轻神经水肿反应。2018.5.23 10:00 时间点：第1次口服羟考酮缓释片80mg后24小时 患者诉头痛较入院时缓解，过去12小时出现爆发痛1次，于今晨6时10分疼痛加重，NRS评分4分，予吗啡片40mg口服后疼痛缓解，NRS评分降为2分，诉便秘、恶心、纳差不适，伴全身皮肤瘙痒，无排尿困难，无呼吸困难，目前NRS评分达3分，过去12小时最痛时为NRS 4分，平均NRS评分3分，属轻度疼痛，疼痛控制尚可。继续予“羟考酮缓释片80mg q12h”方案止痛治疗，同时予激素、脱水等对症治疗，并于缓泻剂预防便秘、昂丹司琼止吐、葡萄糖酸钙静推等处理阿片副作用。2018.5.24 心理科会诊病人，诊断“睡眠障碍”，建议：1.度洛西汀20mg bid；2.右佐匹克隆3mg qn；3.奥氮平2.5mg qn；4.停用艾司唑仑。2018.5.25 10:00 患者诉头痛较前加重，过去12小时出现2次爆发痛，最痛时NRS分别为6分，分别予吗啡片40mg及吗啡片50mg口服后疼痛缓解，NRS评分降为3分，平均NRS评分5分，近2日出现排尿困难及皮肤瘙痒不适，伴枕部及后颈部麻木感、口齿不清、饮食呛咳，无呼吸困难、呕吐、便秘。患者头痛加重，伴后颈麻木、口齿不清、呛咳症状，临床考虑鼻咽肿瘤进展并后组颅神经侵犯可能，予复查鼻咽MR进一步明确肿瘤情况，过去12小时处理爆发痛共用吗啡90mg，按1.5-2:1换算相当于羟考酮45-60mg，考虑患者排尿困难及皮肤瘙痒等阿片类副作用明显，今起改予“羟考酮缓释片120mg q12h”止痛治疗。2018.5.26 10:00 时间点：第1次口服羟考酮缓释片120mg后24小时 患者诉头痛较前缓解，过去24小时未出现爆发痛，诉便秘、恶心、纳差较前缓解，仍有全身皮肤瘙痒，无排尿困难，无呼吸困难，目前NRS评分达3分，平均NRS评分3分，属轻度疼痛，疼痛控制尚可。患者经再次滴定后予“羟考酮缓释片120mg q12h”止痛治疗，目前疼痛控制稳定，继续当前方案止痛治疗，患者疼痛进行性加重，予复查鼻咽MR了解肿瘤情况，评估疼痛进展原因。2018.5.29 10:00 患者诉头痛缓解，近3日出现爆发痛1次，最痛时NRS评分6分，予吗啡片50mg 口服后疼痛可缓解，便秘、恶心、纳差好转，皮肤瘙痒缓解，枕部及后颈部麻木感、口齿不清、饮食呛咳同前，无排尿困难，无呼吸困难，目前NRS评分达3分，平均NRS评分3分，属轻度疼痛，疼痛控制尚可。复查鼻咽MR示：“1、鼻咽MT放疗后改变，局部溃疡可能；斜坡、左侧颞骨岩尖部异常信号，与前片相仿；2、双侧颈部、咽旁多发小淋巴结，与前片相仿；3、双侧腮腺小结节，与前片相仿；4、副鼻窦炎症；双侧中耳乳突炎症；5、左侧颞叶异常信号灶，考虑放疗后脑损伤可能，范围较前缩小”。患者目前予“羟考酮缓释片120mg q12h”治疗后仍有爆发痛发作，MR提示鼻咽局部溃疡形成，予请耳鼻喉科会诊协助诊治，继续观察患者病情变化。2018.5.29 今日耳鼻喉科会诊病人，行纤维鼻咽喉镜检查见“鼻咽部可见干痂并附脓性物”。诊断“鼻咽感染”。建议：1.加强清洁；2.复方薄荷油滴鼻；3.必要性手术室清理。2018.5.30 10:00 患者头痛较前加重，伴左侧下颌区疼痛，过去24小时出现爆发痛3次，最痛时NRS评分6分，予吗啡片50mg口服后疼痛可缓解，NRS评分降为3分，平均NRS评分4分，疼痛控制欠佳，过去24小时共用吗啡片150mg处理爆发痛，相当于羟考酮80mg，患者合并左侧下颌区疼痛，临床考虑三叉神经下颌支损伤所致，今起改予“羟考酮缓释片160mg q12h”+“普瑞巴林75mg q12h”止痛治疗，继续观察患者病情变化。2018.5.31-至今 转耳鼻喉科行鼻咽坏死病灶清创术。患者仍有反复左侧头痛，伴左侧下颌区放射样疼痛，每日出现爆发痛2-3次，最痛时NRS评分6-7分，予吗啡片50mg口服或吗啡注射液10mg皮下注射后疼痛缓解，NRS评分将为3-4分。现术后转广州上级医院拟行动脉栓塞治疗预防鼻咽出血。

四、总结与讨论

1、病例小结：患者确诊鼻咽癌放化疗后复发重离子放疗后，经疼痛评估后诊断为重度癌痛，躯体感受性与神经病理性混合疼痛，经剂量滴定后疼痛控制不稳定，短时间内止痛药物剂量进行性升高，为难治性重度癌痛。

2、癌痛药物治疗方面讨论：患者入院后采用羟考酮缓释片背景滴定方案进行滴定，滴定过程规范。但患者病情进展迅速，药物疗效维持时间短，期间即释吗啡对爆发痛处理及时规范，长效强阿片类药物剂量转换及时，对神经病理性疼痛的辅助药物治疗（激素、脱水、镇静药物、普瑞巴林）合理，对阿片类药物副作用（便秘、呕吐、瘙痒）的处理及时规范。