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温岭市第一人民医院 范云操
【病史】
一般情况：
患者，68岁，男性，高血压病史4年余，血压控制不佳；有膜性肾病史2年，吸烟史 40余年，半包/天，已戒烟2年。
主诉：胸痛8小时
现病史：患者8小时前剧烈活动后出现胸前区压榨性疼痛，较剧，休息无缓解，伴有大汗淋漓，面色苍白，我院行急诊冠脉造影“右冠弥漫性病变，中远段50%狭窄，后降支近段90%狭窄，远端血流TIMI3级。左主干粗短中段40%狭窄；左前降支近段严重病变狭窄，中段以远全闭，远端血流TIMI0级，高位对角支开口70%狭窄，中段70%狭窄；左回旋支弥漫性病变，中远段病变达70%狭窄”，左前降支中段PCI。
【入院时情况及体格检查】
BP 164/94mmhg，P 82bpm，心肺查体无明显异常。
【血化验、影像学检查】
cTnI：0.792 ng/mL（正常范围0~0.03ng/ml）
心脏超声：“室间隔、前间隔、左室前壁以及心尖帽收缩活动减弱， 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流” 。
【心电图（术前）】
【造影（右冠）】
【造影（左冠）】
【造影（PCI术后）】
【心电图（术后）】
【诊断分析】
诊断：
1、冠心病 急性前壁心肌梗死 前降支PCI术后 KILLIP I级
2、高血压
3、膜性肾病
排除诊断：
1、急性肺栓塞：患者无咯血、呼吸困难，D二聚体不高、血气分析无明显缺 氧，心电图、心超不支持；
2、主动脉夹层：患者无撕裂样疼痛，双侧上肢血压对称，心超不支持。
【治疗方案】
1.一般处理：一级护理、心电监护、绝对卧床、吸氧等；
2.药物：阿司匹林片、氯吡格雷联合抗血小板聚集，PCI术中肝素8000u、替罗非班负荷，替罗非班针 0.1ug/kg*min维持，瑞舒伐他汀调脂，美托洛尔缓释片抑制心肌重构、降压，泮托拉唑片护胃等处理；
【病情进展】
【调整治疗方案】
血小板较低时，停用双抗，并予以激素冲击治疗；待血小板上升后，启用抗血小板治疗；
【治疗后一般情况及辅助检查】
【后续治疗方案】
阿司匹林片 每日空腹一片 口服
氯吡格雷片 每日一片
贝那普利片 每日一片
美托洛尔缓释片 每日早上二片
瑞舒伐他汀片 每日晚一片
安体舒通片 每日一片
心内科门诊随访
【诊断及治疗方案解析】
诊断：
1、冠心病 急性前壁心肌梗死 前降支PCI术后 KILLIP I级
2、高血压
3、膜性肾病
4、替罗非班诱导血小板减少
患者诊断明确，双联抗血小板治疗预防支架血栓、冠脉事件，降压方面选择既有降压效果又有抑制心肌重构抗心绞痛的美托洛尔缓释片，考虑患者2级高血压，药物选择二种联合，安体舒通具有抑制心肌重构效果。
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