患者信息

53岁男性，主因“发热伴意识障碍、血压下降1周，无尿2天”入院。

现病史

既往史

有高血压、心肌梗死、房颤病史，2月前因大面积脑梗死行去骨瓣减压及VP分流术，还有长期吸烟史。

体格检查

体温升高、心率呼吸增快，去甲肾上腺素维持下血压仍低，外周血氧饱和度低，嗜睡，呼吸急促，双肺闻及Velcro啰音。

初步诊断

脓毒性休克、多脏器衰竭

辅助检查

诊疗过程

重症感染的抗感染策略

规范诊治流程

脓毒症的病理生理核心是感染引发宿主免疫失调，导致危及生命的器官功能障碍。其感染控制关键环节包括：治疗前获取血培养、痰培养等微生物标本以明确病原学诊断；及时进行经验性抗感染治疗；依据药敏结果调整方案；控制感染源，如拔除可能污染的导管、清除感染灶等，遵循指南推荐流程规范诊治对改善预后至关重要。随着耐药菌检测率提高及泛耐药菌治疗困难，除关注病原学结果，还需关注耐药情况，结合抗感染药物最低抑菌浓度及药代动力学实施抗感染治疗。

目前检测手段多样，除传统微生物培养和鉴定，还有快速PCR检测技术、二代测序技术，还可针对耐药情况进行MRSA、ESBL及碳青霉烯酶等检测。当病原微生物检测率低时，可检测其抗原、抗体及相关特异性生物标志物预测特定病原体感染，针对耐药菌还能进行联合药敏试验。此例患者选取血、导管、痰液、尿、粪便等作为培养标本，最终确定主要感染病原体为金黄色葡萄球菌和耐药的肺炎克雷伯菌。

抗感染药物的抉择

对于该患者的抗感染治疗，首先进行适当液体复苏并实施重症感染控制策略，包括感染源控制、抗生素治疗及增强宿主防御能力。感染源控制方面，入院后立即拔除全身留置导管，进行痰液廓清（物理排痰，必要时纤支镜吸痰），针对特殊感染部位还可能采取经皮穿刺引流或外科引流等措施。抗生素选择依据近期用药情况、感染部位、区域流行病学特征及组织穿透能力等，同时进行药代动力学监测并每日评估疗效，遇耐药菌感染可进行联合药敏试验，对免疫抑制患者关注真菌和病毒感染危险因素。

该患者首选万古霉素治疗，后因血培养结果及患者具体情况，针对革兰阴性菌选择头孢他啶/阿维巴坦。在选择针对金黄色葡萄球菌的药物时，考量达托霉素、万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁等药物特点。因患者存在血流感染及肺部弥漫性病变，且万古霉素有潜在肾损伤，利奈唑胺血流浓度不够高，最终继续沿用外院达托霉素方案治疗革兰阳性菌感染。治疗过程中患者炎症指标曾有下降，但痰培养出现金黄色葡萄球菌，因达托霉素不适用于此类肺部感染且患者有肾损伤，故选择万古霉素。之后患者病情进展，连续痰培养提示耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，送联合药敏实验，KPC酶检测阳性，存在药物协同作用，最终选择替加环素联合碳青霉烯类抗感染治疗，联合用药可显著降低患者死亡率。

治疗中万古霉素血药浓度监测十分重要，不同给药间隔推荐不同采血时间：48小时给药一次在第二剂前采血；24小时给药一次在第三剂前检测；常规剂量用药在第四剂用药前检测。达到目标治疗浓度后，推荐每周检测一次血药浓度，以实现个体化给药，提高治愈率并减少不良反应。

高凝与出血并存时CRRT的体外抗凝决策

抗凝药物选择依据

危重患者常合并多器官功能衰竭，急性肾损伤发生率达50%以上，肾脏替代治疗是器官支持重要部分，安全有效的抗凝是CRRT实施关键。根据2023年版抗凝指南及危重患者肾脏替代治疗专家共识，依据患者既往病史评估出血和血栓风险选择抗凝药物。高出血风险患者首选枸橼酸局部抗凝或不抗凝；高血栓形成风险患者首选肝素、低分子肝素或阿加曲班，血小板减少或肝素诱导血小板减少症患者首选阿加曲班全身抗凝。需注意枸橼酸抗凝在合并肝功能障碍、低氧血症和代谢性酸中毒时存在禁忌，且监测要求较高。

本病例抗凝过程

此例患者初始血小板计数正常，结合消化道出血病史，虽主要处于高凝状态，但一开始选择肝素进行体外抗凝，过程中患者出现血小板下降，基于高凝状态更换为阿加曲班，然而又继发脑出血，最终选择新型的萘莫司他。萘莫司他通过抑制凝血酶和凝血因子等途径发挥作用，半衰期较短，对全身凝血功能影响较小，体外抗凝维持APTT在1.5到2倍可达到良好抗凝效果，全身并发症也较少。经过抗感染治疗及全身脏器功能支持，特别是有效的肾脏替代支持，患者病情最终趋于好转，意识状态改善，肾功能恢复后无需长期透析治疗。