近年来肝癌系统治疗取得了突破性进展，但手术仍是肝癌最主要的治疗手段。在我国的临床实践中，除了对早期的肝癌进行手术，也推荐选择性地对IIB甚至IIIA期患者进行手术。术后高复发率是肝细胞癌疗效提升的主要阻碍因素，因此术后采取哪些手段来降低患者复发率显得尤为重要。遗憾的是到目前为止，在各大指南中均无高质量循证证据的抗术后复发治疗方案，除了病毒性肝炎相关肝癌患者使用抗病毒药物辅助治疗，其他治疗手段均未达到充分认可。目前一些研究，包括一项RCT研究表明TACE治疗可为术后高危复发风险的肝癌患者带来一定获益，但包括靶向药物和PD-1/PD-L1抑制剂在内的系统治疗药物还缺乏数据支持。我们中心在钦伦秀教授带领下联合国内多家中心发起的LANCE研究，是一项术后采用仑伐替尼联合TACE对比单纯TACE治疗术后高危复发风险患者的前瞻性队列研究。以仑伐替尼为代表的TKI类药物在肝癌治疗领域里起到举足轻重的作用。2020年ASCO会议上公布了该研究的初步结果，单纯TACE治疗组中位DFS约为8个月，但TACE联合仑伐替尼组中位DFS可延长至12个月，两组结果有显著差异。在今年的ESMO 会议上我们公布了扩大样本量的研究结果同样令人惊喜，单纯TACE组DFS为9个月，而联合治疗组达到了17个月。这项研究预计2022年初可完成所有患者的随访，届时将揭晓最终结果。

在真实世界研究中针对可手术切除患者是否可以使用系统治疗存在很大的探索空间，一方面是对于可切除的患者术前是否要使用新辅助治疗，另一方面是可切除患者术后是否需要使用靶向药物辅助治疗。针对新辅助治疗的探索可能存在更大的争议，因为手术仍是肝癌最重要的治疗手段，如果使用新辅助治疗不能使得患者有生存获益，可能存在一部分患者由可切除变为了不可切除。针对可手术切除患者术前使用靶向药物新辅助治疗，甚至靶向药物联合新辅助治疗的方向现在也有小样本的研究开展，我们也期待这些研究结果。在我们中心的临床实践中，针对可切除的患者目前暂不采取新辅助治疗。对于术后辅助治疗大家都知道多年前公布的STORM研究，即第一代的TKI索拉非尼在肝细胞癌术后的辅助治疗探索得出的是一个阴性结果，认为肝细胞癌术后使用索拉非尼不能使患者有生存获益。但是我们回顾STORM研究会发现，入组的患者为早期的患者，这类患者术后复发的风险本身就比较低，这个时候我们采用TKI干预可能并不适合。而在真实世界里，索拉非尼在特定情况下可以使一部分患者术后的DFS和OS有一定程度的延长。目前已经有了新一代TKI仑伐替尼，我们认为TKI用于术后辅助治疗仍然值得继续探索。我们的LANCE研究针对一些特殊的高危复发风险的患者联合TACE治疗取得了很好的疗效。当然我们还没有统一的高危复发风险标准，LANCE有自己的入组标准，其他研究有其他的入组标准。但我们相信在特定的高危复发风险的人群中，联合使用TKI药物或者说联合使用PD-1有可能带来生存获益。当然我们还要强调术后辅助治疗跟转化治疗是不一样的理念，术后辅助治疗对所选的药物要考虑两方面，一方面是具有足够的疗效，另一方面是毒副作用的控制。因为辅助治疗不同于姑息治疗，对姑息治疗我们要采取足够强疗效的治疗方案，而对辅助治疗的理念需要考虑疗效和安全性的平衡。LANCE研究设计只使用了TACE联合仑伐替尼，而没有进一步联合免疫也是基于这样的考虑。现在也看到一些TACE联合TKI和免疫的临床研究在开展，我们也期待着这样的研究结果告诉我们哪些情况下可以采取这样的治疗。

系统治疗的快速发展并非压缩外科医生的空间，反而会提供更好的武器和更广阔的天地。外科手术与系统治疗的有机结合一定可以使肝癌患者带来生存获益，但是如何结合是目前我们应当探索的方向。主要有两点：第一点，转化治疗是目前的研究热点，通过有效的系统治疗，把一些不可手术切除的肝癌转化为可切除。尽管目前很多关于转化的注册临床研究正在开展，今年Liver Cancer上也发表了第一篇系统性药物转化的结果，但仍缺乏大样本的RCT研究。其中以下问题值得进一步关注：第一是如何选择获益的患者；第二是如何选择有效的转化方案；第三是转化成功后合适的手术时机；第四是达到pCR，接受手术治疗和非手术治疗是否还有生存差异；第五是转化成功术后治疗方案的选择。相信随着相关研究的深入开展，未来我们将得到答案。第二点，肝癌切除术后高复发率是困扰外科医生的一大问题，系统性药物的发展提供了更多选择，选择合适的药物用于辅助治疗或可降低复发率。而辅助治疗的方案和时机与转化治疗有所区别，因此针对不同情况，我们需选择适合的方案进行有效的结合，使得患者得到最大程度的生存获益。