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【2018ISC华山特约】预测：美国缺血性卒中急性期指南将做哪些重要更新?

2018-01-19作者：复旦大学附属华山医院神经内科资讯

脑血管病

作者：血管组程忻

近些年，卒中领域最大的热点莫过于缺血性卒中急性期治疗。2013年美国心脏协会/ 美国卒中学会（AHA/ASA）发布了新版的急性缺血性卒中患者早期管理指南，主要在卒中医疗体制和质量改进、急性期静脉溶栓适应证和流程、血管内治疗等方面提出了一些新的推荐意见或做了相应修改¹。2015年五大血管内治疗研究在新格兰杂志公布结果，AHA/ASA对2013版急性期指南的血管内治疗部分做了更新²。据悉，2018版急性期指南将在下周洛杉矶召开的国际卒中大会（ISC）上公布。我们预测2018版指南最大的更新内容，将是基于DAWN和DEFUSE 3研究，对超时间窗血管内治疗给予推荐意见。

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如果说2015年发表在新英格兰杂志的五大血管内治疗研究是急性卒中血管内治疗的第一个里程碑，那么DAWN研究开启了第二个里程碑。DAWN研究³通过临床症状（NIHSS评分）与影像（梗死核心）的错配筛选起病6~24小时的大血管闭塞患者，用组织窗取代时间窗，证实血管内治疗可显著改善患者预后。DAWN研究中90天良好预后（mRS=0~2分）比例49%，与五大血管内治疗荟萃研究的结果相似（90天良好预后比例46%），证明组织窗选择的病人，可获得与时间窗内的病人相似的结局。DAWN研究中85%-90%的患者是醒后或起病时间不明卒中，这类患者临床常见，但却被常规排除在静脉溶栓、血管内治疗适应症之外。

另一项超时间窗血管内治疗研究DEFUSE 3，通过影像错配（梗死核心和半暗带）筛选起病6~16小时大血管闭塞患者，因血管内治疗的疗效显著已提前终止，将在今年ISC上公布具体结果。

此外，我们也看到新型溶栓药物替奈普酶（TNK）最近有越来越多的证据，特别是对于大血管的再通率可能优于阿替普酶（rtPA）。尽管2017年公布的第一个III期研究NOR-TEST结果⁴阴性，但该试验设计本身有诸多缺陷。本次ISC上也将公布EXTEND-IA TNK的研究结果，对于大血管闭塞患者，血管内治疗前使用TNK相比rtPA，大血管的再通率可能更高。

从静脉溶栓的3~4.5小时时间窗，血管内治疗6小时时间窗到如今血管内治疗24小时时间窗，我们看到的不是盲目地扩大时间窗，而是基于各种影像筛选模式挑选最合适的病人。对于医疗实践来说，每家综合卒中中心应尽快建立自己的影像筛选模式，毕竟临床实践不同于临床研究。毋庸置疑，2018新版指南将是对缺血性卒中急性期的各种循证证据的最新总结，并将迅速改变我们的医疗实践。

参考文献：

1. Stroke. 2013; 44(3):870-947.

2. Stroke. 2015; 46(10):3020-35.

3. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21.

4. Lancet Neurol. 2017;16(10):781-788.

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