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病例作者：复旦大学附属中山医院 黄东
主述及现病史
主诉：胸闷4月余
现病史：患者4月前于夜间无明显诱因出现胸闷，伴心悸、胸痛，不伴放射痛，头量，恶心呕吐。每次持续1小时左右，休息后或含服硝酸甘油后缓解。就诊于当地医院查冠脉动脉CTA示于前降支中段至近段串联植入药物支架。术后均规律行药物治疗。患病以来，患者睡眠可，食欲可。
诊疗思路及过程
诊疗原则：
(1)完善相关检查，如血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂、
大便OBT、x线胸片、心超、头颅CT、动态心电等。
(2)给予抗血小板，减轻心肌氧耗，调脂稳定斑块等治疗。
(3)择期行冠脉造影术明确血管病变，必要时可行PCI术。
1心绞痛：疼痛部位与心肌梗死相似，但发作更频繁，持续时间较短，一般不超过0m，含服硝酸甘油片多有效。
2肺动脉栓塞：多有肺栓塞的危险因素，如长期卧床、下肢制动、恶性肿瘤、服用避孕药物等。表现为突发胸痛、胸闷、气急、呼吸困难、咯血等。体检可发现P亢进、三尖瓣区反流杂音、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图可出现电轴右偏、完右不完右、SIQⅢTrⅢ等表现。动脉血气分析、D二聚体、肺通气灌注扫描、肺动脉CTA有助于诊断。
3急性心肌梗死：患者常有冠心病的危险因素，如高龄、吸烟、高脂血症、高血压、2型糖尿病、冠心病家族史等。表现为持续的心前区、胸骨下段后疼痛，可向下颌、左上肢放射，呈压榨样，持续时间多超过απi，含服硝酸酯类药物效果不佳。
4急性心包炎：起病前1-3周多有发热、血白细胞计数升高，胸痛多剧烈而持久，深呼吸或咳嗽时加重，坐位前倾时减轻，体检有时可发现心包摩擦感或心包摩擦音，心电图除aVR导联外各导联均有ST段弓背向下的抬高，无特异性，无异常Q波出现。
诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架植入后状态，高血压,糖尿病。
治疗方案
1、普伐他汀片 40mg/片 每晚1次，每次1片
2、阿利西尤单抗注射液 75mg/支 两周1次，每次1支,皮下注射
随访及患者预后
随访计划：
回访（1月、3月、6月）
严格控制LDLC<1.4mmol/L
控制饮食及适量运动
1、心内科门诊随访，在医生指导下调整药物治疗。
2、低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免情绪激动。
3、抗血小板(如阿司匹林、氯吡格雷)和降脂药(如阿托伐他汀)若无不适及使用禁忌，建议长期服用。
临床思辨
阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i*在他汀治疗基础上，联合阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i#越高危（基线LDL-C ≥100 mg/dl 、合并糖尿病、poly-V、CABG史）患者，获益越大
下列患者应院内尽早启用阿利西尤单抗：
ACS高危患者（多支病变、多次事件、合并糖尿病）
预计常规治疗不能达标的患者
全人源单克隆抗体，长期安全性与安慰剂相当
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