患者女，38岁，三胎产后17天。2018年、2021年因“肺炎”住院；2012年诊断“蚕豆病”；否认高血压、糖尿病、冠心病史。

主因“间断右侧胸痛、气短2天”入院。胸痛为阵发性刺痛，深吸气及活动后加重，不能平躺及右侧卧位，伴气短；无咳嗽、咳痰，咯血，无发热、盗汗及全身乏力等症状。入院第二日出现痰中带血、活动后呼吸困难加重。

体温 36.2℃，心率 102次/分，呼吸频率，34次/分，血压120/88mmHg。神志清，呼吸略促，精神欠佳，右下肺触觉语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音稍弱，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体（-）。

血常规 白细胞计数 16.79×10⁹/L,中性粒细胞比例71.20%, 淋巴细胞比例21.40%,单核细胞比例6.60%,血小板计数 118×10⁹/L，血红蛋白129 g/L。

感染指标 C-反应蛋白 28.8 mg/L；降钙素原0.06 ng/ml。

肺炎病原体四项 肺炎支原体 IgM抗体0.18 COI（参考范围＜0.9）,肺炎支原体 IgG抗体 231 AU/ml（参考范围＜24）,肺炎衣原体IgM抗体 0.46 COI(参考范围＜0.9),肺炎衣原体IgG抗体 18.4AU/ml(参考范围＜20)。

心生化检验 肌钙蛋白Ⅰ ＜0.012μg/L,N端脑利钠肽 ＜11.1pg/ml,肌酸激酶同工酶 ＜0.22ng/ml。

凝血相关检验 PT 14.3s,APTT参考值 34.0s,纤维蛋白原7.49g/L,TT 21.0s, D-二聚体 1.89μg/ml。

血气分析 PH7.421，PaCO₂ 38.9mmHg，PaO₂68.6mmHg，K⁺3.0mmol/L，HCO₃^- 25.1mmol/L，SaO₂94.3%,FiO₂21.0%。

心脏彩超 心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常；心功能正常。

双下肢静脉血管彩超 左侧下肢静脉血流缓慢；右下肢静脉血流通畅。

胸部CT 双肺炎性病变，双肺下叶为著；右侧胸腔少量积液(图1)。

图1 双肺内见模糊条片状、斑片状高密度影、磨玻璃密度影，以双下肺为著;右侧胸腔少许液体密度影

入院第二天行CTPA（图2）。

图2 右肺下叶肺动脉栓塞，伴右肺下叶渗出改变，右侧胸腔积液；（右肺下叶肺动脉主干及分支处见充盈缺损影，右肺下叶见斑片状高密度影，轻度强化）。

1.急性肺动脉栓塞（中危）

2.急性肺梗死

1.患者中年女性，三胎产后17天，间断右侧胸痛、气短2天，痰中带血1天；

2.查体 心率102 次/分 呼吸频率34 次/分；神志清，呼吸略促，精神欠佳，右下肺触觉语颤减弱，叩诊为浊音，听诊呼吸音稍弱，双肺未闻及干湿啰音；

3.血气分析提示低氧血症，氧合指数327 mmHg；

4.影像学检查：CTPA示右肺下叶肺动脉栓塞，伴右肺下叶渗出改变，右侧胸腔积液。

予以抗凝、吸氧等对症治疗，患者胸痛、咯血及呼吸困难逐渐好转，可下床活动；复查血气分析PH 7.369，PaCO₂43.9 mmHg，PaO₂ 116 mmHg，SaO₂ 99.2%，FiO₂ 29.0%，氧合指数400 mmHg。

抗凝治疗10天后复查CTPA（图3）示右肺下叶肺动脉充盈缺损较前减小，右肺下叶渗出及胸腔积液较前均减少。

图3

肺动脉栓塞影像学的直接征象

肺动脉栓塞影像学的直接征象可表现为充盈缺损，即中心部分充盈缺损，周围环绕造影剂；与扫描方向平行时称“轨道征”，与扫描方向垂直时称“环征”；偏心性或附壁性充盈缺损；完全性充盈缺损，动脉截断，远端动脉分支内无造影剂（图4）。

图4 充盈缺损“轨道征”

间接征象有肺少血征、“马赛克”征（图5），肺动脉高压，肺梗死灶（图6）。

肺少血征 肺纹理稀少，肺野透过度增强；“马赛克”征：表现为肺密度不均匀，由于栓塞造成的相应肺区的血液灌注减少，与正常肺灌注区形成斑片样不同密度排列（图5）。

图5

肺梗死灶 梗死区中央为坏死灶，周围为水肿带或出血区。水肿出血短期内可吸收，坏死灶形成纤维灶，牵拉胸膜移位（图6）。

图6

肺动脉血栓栓塞（PTE）缺乏特异的临床表现，典型的三联征症状“胸痛、咯血、呼吸困难”同时出现比较少见，很多患者表现不典型；肺炎的主要症状为发热、咳嗽、咳痰，也可以表现出呼吸困难、胸痛等。两种疾病表现相似，均可出现发热、胸膜炎性胸痛等，肺栓塞缺乏特异性临床表现，从临床症状上需谨慎辨别。

肺炎的影像学可表现为磨玻璃样、云絮状、斑片状高密度影，严重时可出现整个肺叶实变。细菌性肺炎多表现为大叶性肺炎、支气管肺炎，初期为磨玻璃密度影，进展期为肺实变，消散期病变逐渐吸收，实变区密度明显减低，最终完全吸收。

PTE的影像学表现需与大叶性肺炎、球形肺炎相鉴别。

大叶性肺炎 实变起自肺叶外周，紧邻胸膜，向肺野中心扩散（图7）。 

图7

球形肺炎 边缘清楚、光滑，呈球形或类球形病灶，密度均匀，有的病灶中央密度低于周边（形成液化坏死），或可形成小空洞，病灶多贴近胸膜（图8）。  

     

图8

疑诊PTE的相关辅助检查特异性差

① 降钙素原（PCT） PCT 升高是机体对感染做出的反应，PTE和肺炎患者的PCT均会升高。PTE患者PCT升高可能的原因是肺部梗死后继发炎症细胞释放PCT。肺炎患者的PCT水平相比更高，抗感染治疗后PCT会下降。

② D-二聚体 导致D-二聚体水平升高的原因包括感染、手术、肿瘤、外伤、妊娠、外周血管疾病、高龄等，PTE和肺炎患者D-二聚体均会升高。

③ C反应蛋白 CRP是应用最广泛的炎症指标，肺炎和PTE患者均可升高。

当临床上无法区分肺炎及肺动脉栓塞时应尽早完善CTPA，以明确诊断。

该病例以胸痛起病，胸部CT检查提示肺部渗出性炎症，D-二聚体稍高，血常规白细胞升高，随后患者出现胸痛、呼吸困难加重，咯血及呼吸急促等典型症状，经进一步CTPA检查，诊断为PTE，抗凝治疗有效。