本文来自“血液透析并发症的处理”专题策划，由东部战区总医院、国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士、蒋松医生组稿。

作者：国家肾脏疾病临床医学研究中心 东部战区总医院  吕桂兰 王菲

高磷血症是维持性血液透析患者的主要并发症之一。DOPPS研究显示，我国血液透析患者高磷血症患病率高达57.4%。多数情况下，高磷血症没有特异的症状和体征，可导致继发性甲状旁腺功能亢进，皮肤瘙痒，增加心血管钙化，是患者心血管事件、死亡的独立危险因素，影响患者生活质量及预后。

临床中应重视对高磷血症的早期管理。目前透析患者高磷血症的治疗主要遵循“3D原则”，即限制磷摄入（Diet）、充分透析（Dialysis）和使用磷结合剂（Drugs）。磷的主要来源是食物，低磷饮食是控制高血磷的重要途径。然而由于磷主要与蛋白结合，饮食磷的含量与蛋白质摄入呈正相关，严格限制磷摄入可能导致蛋白质等营养成分摄入不足，增加蛋白质能量消耗（PEW）的风险，进而增加心血管事件和全因死亡风险。因此，在限制磷摄入、低蛋白饮食的同时如何保证患者的营养，是临床中值得思考的问题。

透析患者高磷血症是怎么发生的？

肾脏是磷排泄的主要器官，正常人肠道排泄30% ，肾脏排泄70%。当肾功能受损时，会发生磷的排泄不充分而潴留于细胞外液中，而透析对磷的清除是有限的，最终导致高磷血症的发生。当血清磷浓度超过1.45 mmol/L，即为高磷血症。

高磷血症治疗——透析患者控磷的“3D原则”

（1）选择相对含磷量低的食物，减少磷摄入

磷的主要来源是食物，每餐都有一定的磷被人体吸收，因此控制饮食中磷的摄入是最重要的措施之一。

（2）充分透析

透析能够清除一部分血磷，通过改善透析充分性，延长透析时间或增加透析频率，以便有效地清除血磷。

（3）药物治疗

磷结合剂通过与食物同服减少肠道食物中的磷被人体吸收，从而达到降低血磷的目的。在限制饮食、充分透析基础上，血磷进行性持续性升高时，应当开始药物治疗。

低磷饮食——控制高磷血症的第一步    

低磷饮食，顾名思义，是指饮食中磷含量相对保持较低水平。肾脏疾病预后与生存质量倡议组（KDOQI）在2009年指南中指出，合并高磷血症的透析患者需要限制饮食磷摄入，建议控制在800~1000 mg/d。控制饮食中磷的摄入，做到低磷饮食，是高磷血症预防和治疗的重要措施。

控制血磷与维持营养状况

磷是蛋白质的组成元素，有机磷主要与蛋白结合，所以富含蛋白质的食物往往含磷也高。饮食中高蛋白摄入往往与高磷摄入密切相关，低蛋白饮食成为CKD患者限制磷摄入的有效方法。国外学者通过比较两种不同饮食方式对CKD患者的影响发现，减少饮食蛋白[0.92 g/（kg·d）]可显著降低患者尿磷排泄，采取更低蛋白饮食[0.5 g/（kg·d）]时尿磷进一步下降，血磷下降明显。

另一方面指南推荐血透患者蛋白质摄入应达到1.2 g/（kg·d），低蛋白、低磷饮食所带来的顾虑是蛋白质-能量消耗。一项关于新入血液透析患者的前瞻性队列研究显示，在透析6个月时，标准蛋白分解率（nPCR）下降与死亡风险增高相关，反之nPCR升高，则使死亡风险下降；通过限制饮食中蛋白质的方法来降低血磷所带来的风险可能会抵消降磷所带来的益处，所以在限制蛋白、磷摄入的同时，临床工作中需要加强专业营养指导来兼顾患者的营养状态。

对血液透析患者营养指导的策略

一项维持3年的观察性研究发现，血磷下降且蛋白质摄入增加的患者生存率提高，而血磷下降且蛋白质摄入减少、血磷升高且蛋白质摄入增加或减少的患者生存率皆下降。提示保证蛋白质等营养物质摄入的情况下降低血磷，才可使血透患者获益。

（1）低磷低蛋白饮食基础上补充必需氨基酸或复方α-酮酸

一项纳入40例维持性血液透析患者的自身对照研究显示，低蛋白[0.8 g/（kg·d）]、低磷饮食（500 mg/d）加复方α-酮酸治疗可以有效降低血磷，患者的营养状况保持稳定，不会引起营养不良。

复方α-酮酸是α-酮酸、α-轻酸和必需氨基酸以钙盐形式存在的不含氮的氨基酸复合物 。其组成成分里含有5种必需氨基酸，具有促进蛋白合成、抑制蛋白分解和纠正血浆异常氨基酸谱的功效。它能提供维持性透析患者体内常缺乏的10种氨基酸以保证患者营养。此外 ，α-酮酸及α-轻酸是以钙盐形式存在，服用复方α-酮酸也就补充了钙，有利于改善高磷血症，但服用期间需注意监测血钙水平，避免高血钙的发生。

（2）选择磷蛋白比低的食物

不同食物中，磷和蛋白含量不尽相同。营养学上用食物中磷（mg）除以蛋白质（g）计算出该种食物的磷蛋白比值（mg/g），作为食物含磷的一个指标。一项自身对照研究显示，予以每日225g鸡蛋清（磷蛋白比1.4 mg/g）作为一餐中的肉类替代品，受试者血磷水平可明显降低，同时血白蛋白水平明显上升。

通过磷蛋白比来帮助透析患者选择合适的食物，同时关注磷和蛋白质两个重要的饮食指标，符合“既保证营养状态又不增加磷负荷”的出发点，很大程度上避免了低蛋白或极低蛋白饮食可能造成的蛋白质能量消耗，也有助于患者识别并避免摄入含磷量过高的食物。

通常建议CKD患者选择磷蛋白比＜12 mg/g的食物。护士在做低磷饮食指导时应选择磷蛋白质比值低的食物，以达到既保证营养状况又不增加磷负担的目的。

（3）限制含磷添加剂的摄入 

食品添加剂在日常生活中广泛使用，而磷是食物制品中添加剂的主要成分之一，通常以磷酸盐形式存在。添加剂中的磷为无机磷，未与蛋白结合，可90%~100%被肠道吸收，而动物来源的有机磷吸收率为40%~60%。最近一项研究发现，避免摄入含磷添加剂的食品会明显降低血磷水平。

常见的含有无机磷的食物来源包括：某些饮料、加工过的肉制品、 速冻食品、快餐、速溶食物、奶酪及冷冻的烘烤食品等。

(4)高蛋白低磷制剂的应用

近年的研究表明，肾病替代饮食（高蛋白低磷）也能有效降低血磷而不影响营养水平。Guida等用低磷的乳清蛋白粉短期部分替代饮食蛋白后观察到血磷、PTH明显下降，而白蛋白等营养相关指标无明显变化。市场上此类食品种类繁多，在选用时需要甄别对待。

小结 

高磷血症与营养不良均是维持性血透患者的常见并发症，增加了患者死亡风险，临床工作中，应定期检测患者的血磷水平，早期实施治疗，同时兼顾患者的营养状态。不可一味追求高蛋白饮食以维持营养状态，或低蛋白饮食以控制血磷，而应当在蛋白和磷摄入之间寻求平衡——在确定蛋白质摄入足够时，摄入磷越少越好。

另外，要在饮食干预的基础上，优化透析方案，保证透析充分性，合理使用磷结合剂，使透析患者血磷能够得到长期的管理。

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