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阴沟肠杆菌的诊治

2021-11-10作者：论坛报木易资讯

感染非原创

患儿，女，1岁9个月，1年前因脑积水在当地医院行脑室腹腔分流术。此次主因“椎管内硬膜下囊肿术后20天，头围异常增大1周”入住神经外科。入院第2天行脑室腹腔分流管置换术，术后第2天开始出现高热，热峰2~3次/天，体温最高40.4℃，伴明显腹胀、精神反应弱，先后予头孢曲松、利奈唑胺、美罗培南抗感染治疗效果欠佳，入院第11天（术后第9天）行侧脑室穿刺查脑脊液提示白细胞150×10^9/L，多核70%，单核30%，脑脊液糖0.03 mmol/L，蛋白2159 mg/L，考虑存在颅内感染，于入院第12天，将患儿脑室腹腔分流术调整为脑室外引流术，患儿体温逐渐好转。入院第13天，脑脊液培养提示阴沟肠杆菌生长，对头孢吡肟、美罗培南、阿米卡星等敏感。入院第16天，患儿转入我科继续抗感染治疗。

阴沟肠杆菌

一、概述

阴沟肠杆菌(Enterobacter cloacae)是常见的条件致病菌，是肠杆菌科肠杆菌属细菌之一，因其能引起人体多器官、多部位的感染而被临床重视。近年来，由于各种侵袭性操作增多，广谱抗菌药物的使用以及受患者基础疾病的影响，该菌逐渐成为医院感染的重要病原菌。

二、生物学特性

阴沟肠杆菌属于肠杆菌科肠杆菌属（Enterobacter），为革兰阴性杆菌，有周身鞭毛，无芽孢，有的菌株有荚膜。在血琼脂平板上35℃培养18~24h，菌落呈灰白色，不溶血。在麦康凯等培养基上因发酵乳糖形成较大、红色菌落，少数呈黏液型菌落。在中国蓝琼脂平板上形成中等大小、蓝色菌落。

三、临床表现

阴沟肠杆菌常寄居于胃肠道、泌尿道、呼吸道、皮肤及周围环境中。在机体免疫力低下时（如：肿瘤性疾病，糖尿病)，慢性肾衰竭，胃溃疡等）可引起败血症、呼吸道感染、泌尿道感染、伤口感染、腹膜炎、内眼炎等疾病。有文献报道，阴沟肠杆菌引起的菌血症在所有血培养阳性的患者中占1.95%，其中86.1%为院内感染。

四、耐药机制及治疗

随着第三、四代头孢菌素等广谱抗菌药物的广泛应用，阴沟肠杆菌所致机会性感染呈上升趋势，其多重耐药（MDR）甚至泛耐药（PDR）给临床抗感染治疗带来极大困难。阴沟肠杆菌的耐药机制非常复杂，虽然耐药的机制及各种耐药因素等已经逐步被揭示，但尚未完全阐明。目前研究显示，阴沟肠杆菌耐抗菌药物的主要机制为：产生钝化酶或灭活酶、生物被膜的形成、质粒及整合子等可移动基因元件参与的耐药等。其中阴沟肠杆菌对β－内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制是产生AmpC酶、超广谱β-内酰胺酶（ESBL），少数的阴沟肠杆菌可产碳青霉烯酶，或同时产生以上酶从而导致多重耐药。

AmpC酶能够水解一、二、三代头孢菌素且不能被克拉维酸、舒巴坦等抑制但对四代头孢菌素、碳青霉烯类抗菌药敏感，故如阴沟肠杆菌产生AmpC酶，可选用第四代头孢菌素如头孢吡肟、碳青霉烯类抗生素如美罗培南、亚胺培南进行治疗；ESBL是一类能水解广谱青霉素、单环类抗生素、第三代头孢菌素的β内酰胺酶，但对碳青霉烯类抗生素、头霉素及酶抑制剂敏感，因此如阴沟肠杆菌产生ESBL，则首选碳青霉烯类抗生素如亚胺培南、美罗培南，复合制剂如头孢哌酮舒巴坦或头霉素类如拉氧头孢。碳青霉烯酶能够明显水解至少美罗培南或亚胺培南的一类β内酰胺酶，为阴沟肠杆菌的治疗带来了困难。产β内酰胺酶还可以与其他耐药机制一起并存而发挥作用，如主动外排泵作用、质粒介导的耐药机制等，故密切监测产β内酰胺酶阴沟肠杆菌的出现，分析总结其产生的规律和耐药特点，对指导临床合理使用抗生素、开发新的抗菌药物具有重要意义。2016年CHINET中国耐药监测网提示阴沟肠杆菌对常用抗生素耐药率从低到高依次是阿米卡星（2.1%）＜美罗培南（3.8%）＜头孢哌酮舒巴坦（8.4%）＜哌拉西林他唑巴坦（8.7%）＜头孢吡肟（10.2%）＜头孢他啶（28.2%）＜头孢噻肟（35.8%）。

临床医师应该加强对病原菌及其药敏的监测，临床治疗应参照药敏试验结果，危重感染首选碳青霉烯类抗生素进行治疗。

五、预防措施

为减少阴沟肠杆菌医院感染的发生及多重耐药菌株的出现，需对该菌进行规范、连续的耐药监测；对其医院感染高发的科室，应加强高发生率的科室和存在高危因素患者的管理，做好消毒隔离措施；临床应根据药敏结果合理使用抗菌药物，以减少细菌耐药的发生，控制医院感染。

作者：王嘉丽冯文雅

本文首发自BCH儿童感染

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