作者：海军军医大学长海医院消化内科 李兆申

文章发布于《中国医学论坛报》9月6日D2~D3版

内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）于1968年由美国威廉·麦丘恩（William McCune）率先报道，如今刚好走过了半个世纪的历程。我国ERCP始于上世纪70年代，随着操作技术的不断改进、内镜及其附属器械的迅速发展，ERCP逐步成为胆胰疾病的重要诊治手段，开创了我国胆胰疾病介入诊治的新局面。本文就ERCP技术在国内外的发展历程做一回顾及展望。

ERCP的诞生和命名

半个多世纪以前，胆道、胰腺就像被关在“黑匣子”之中，依然是人类内镜的禁区。直到1968年，美国学者William McCune率先报道应用纤维十二指肠镜行十二指肠乳头插管造影取得成功，标志着内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)的问世，人类从此进入了胆胰疾病内镜诊疗的时代。1974年，日本学者Kawai、德国学者Classen同年报道内镜下乳头括约肌切开术(EST)治疗胆管结石，从而拉开了ERCP治疗时代的序幕。五十年来，ERCP技术从无到有，从诊断到治疗，从胆系到胰腺，从技术应用到并发症预防，从质控到培训，一路风雨兼程，不断开拓创新，为人类发展做出了卓越贡献。站在五十年的时间点上，回望半个世纪的发展历程，值得我们共同纪念。

图1  1968年，William McCune报道了世界首例ERCP

图2  1974年世界胃肠病大会，一致同意命名ERCP，不再使用ECPG（从左至右：Ogoshi、Safrany、Classen、Kasugai、Cotton和Vennes）

图3  1974年，Kawai、Classen同时报道了世界首例EST

图4  引领治疗性ERCP先驱们

ERCP 50年应用的关键领域与技术介绍

图5  ERCP 50年关键领域与技术

1. 胆管结石

胆管结石是ERCP治疗最早并且最多的病种。在1974年Kawai、Classen报道EST之初，只能选择小结石的患者，行括约肌切开后等待结石自行排出。1975年Zimmon报道了球囊导管取石。1977年Safrany报道了Dormia网篮取石。1982年Riemann报道机械碎石，从而大结石可以粉碎后取出，结石清除率大为提高，ERCP逐渐成为胆总管结石的一线治疗方法。1982年Staritz报道了内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）作为EST的替代方法，以期减少出血、穿孔等并发症，但这一方法随后被发现有极高的胰腺炎风险。2003年Ersoz报道小EST联合大气囊扩张（EPLBD）取石，近年来这一技术在亚洲地区广泛应用，对于结石较大和困难的病例该方法更为便捷，而且并不增加并发症的发生。

图6  1975年，Zimmon报道了球囊导管取石

图7  1977年，Safrany报道了采用Dormia网篮取石

图8  ERCP基本取代开腹治疗胆管结石

2. 良恶性胆道梗阻

良恶性胆道梗阻是临床常见病症。以往只能采用手术或经皮穿刺引流（PTCD），创伤性较大，1975年日本的川井等成功完成首例内镜下鼻胆管引流术（ENBD）。1977年，Web、Classen采用ENBD治疗急性化脓性胆管炎。1980年，德国蓝庆民（Nib Soehendra）教授设计了塑料胆管支架，并首次报道用于治疗胆管梗阻^[8]。随后各种不同设计的胆道支架相继问世，1985年，Carrasco率先将用于血管内的自膨式金属支架（SEMS）应用于胆管狭窄的治疗，内镜胆道引流的方法更加丰富，逐步取代了PTCD及姑息性胆道引流手术，成为临床姑息性治疗恶性胆管梗阻的首选方法。近年来一些良性肝外胆管狭窄也成为ERCP的适应证，通过充分扩张及多根塑料支架支撑或应用覆膜SEMS，能有效解除狭窄，减少了对于外科手术的依赖。

图9  ERCP基本取代胆道梗阻PTCD

3. 胰腺疾病

胰腺疾病的治疗也取得了长足进步，1983年Siegel等率先利用ERCP技术放置塑料支架治疗慢性胰腺炎胰管狭窄获得成功，随后胰管括约肌切开、胰管结石清除、体外震波碎石技术（ESWL）的应用、经副乳头治疗、胰腺假性囊肿引流等技术相继开展，多项临床研究显示与传统的外科手术相比，内镜治疗急慢性胰腺炎创伤小、并发症少、疗效可靠，其在临床处理胰腺疾病上正发挥着越来越大的作用。

图10  ESWL+ERCP治疗慢性胰腺炎安全有效

4. ERCP并发症防治

大量研究明确了ERCP术后胰腺炎（PEP）的高危因素及其预防措施。《新英格兰医学杂志》《柳叶刀》等发表的临床研究，证实了吲哚美辛栓剂等NSAIDs及胰管支架对PEP的有效预防作用。近年来，随着内镜设备及器械的不断发展，ERCP技术也得到了不断发展。例如经口胆道镜检查与治疗、经口胰管镜诊疗、胆胰管腔内超声检查（IDUS）、Oddi括约肌功能测定、共聚焦激光微探头检查（p-CLE）、胆管内射频消融技术（RFA）、光动力治疗（PDT）、超声内镜引导下胰胆管造影术（EACP）等，这些操作极大提高了胆胰疾病的诊断水平及治疗效果，推动了消化病学和介入内镜学科的发展。

图11  ERCP并发症研究

ERCP在中国

我国ERCP起步于20世纪70年代初期。

1978年，中国医学科学院首都医院（现北京协和医院）陈敏章教授、北京医学院第一附属医院（现北京大学第一医院）王仪生教授分别报道了ERCP行胰胆管造影获得成功。1980、1981年，第二军医大学长海医院周岱云教授、沈阳军区总医院安戎教授分别报道了采用自制切开刀开展EST治疗胆管结石。1983年，北京友谊医院于中麟教授、天津南开医院鲁焕章教授率先应用ENBD技术。

图12 1978年，陈敏章、王仪生教授分别在国内率先报道ERCP

图13  1980、1981年，周岱云、安戎教授分别报道EST胆管取石术

图14  1983年，于中麟、鲁焕章教授率先应用ENBD技术

20世纪80-90年代，通过“请进来、走出去”，国内ERCP技术得到显著提高。

香港曹世植、钟尚志、梁永昌、沈祖尧、李家骅、陈志伟、刘润皇、吴国伟等教授对大陆内镜医师给予了全方位的技术培训。在曹世植教授的大力倡导下，中国大陆与中国香港每两年举办一次治疗性消化内镜与胃肠病研讨会，通过现场演示和“手把手”培训，在第一时间内把国际上最先进的ERCP技术毫无保留的介绍到大陆。钟尚志教授在香港威尔斯亲王医院成立高级治疗内镜培训基地，先后接受了30余名大陆内镜医师到香港学习深造，现在这些医师均已成为国内ERCP的领军人物。德国蓝庆民教授接受并培养了多名国内内镜医师，并多次到国内进行现场内镜帮带，为国内培养了大批杰出内镜人才。同时，国内一些医院派出大批中青年消化内镜骨干赴国外学习先进的ERCP技术，这些内镜医师短时间内成长为我国ERCP事业的中坚力量。

图15 上世纪80年代始，香港对大陆ERCP培训提供无私帮助

图16  海外和香港著名消化内镜专家通过“手把手”“现场演示”培训及学术交流方式，第一时间把最先进的ERCP技术介绍到大陆

进入21世纪，国内ERCP发展逐步与国际接轨。

进入21世纪，国内ERCP发展逐步与国际接轨，开展了一些具有特色的新技术，部分内镜中心ERCP已达到国际先进水平，个别疑难ERCP操作的成功率甚至超越国外，达到国际领先水平。2001年李兆申、许国铭教授编写了《ERCP基本技术与临床应用》，2004年胡冰、周岱云教授编写了《ERCP临床诊疗图解》，形成了国内ERCP诊疗的经验和理论体系，为我国ERCP操作规范化发展打下了良好基础。2008年中华医学会消化内镜学分会成立了ERCP学组，以推动ERCP技术在中国的发展。2010年ERCP学组根据国内实际情况制定了《ERCP诊治指南》，进一步规范了ERCP适应证、禁忌证和操作方法。全国消化内镜普查显示，2012年我国共有1156家医院3328名ERCP医师可开展ERCP操作，当年我国共开展ERCP 19.6万例。2015年，中华消化内镜学会发布了《ERCP术后胰腺炎药物预防专家共识意见》。2017年，胡冰教授等制定了《胆管良性狭窄内镜处理亚太共识意见》。

图17我国ERCP学术专著

图18  2008年中华医学会消化内镜学分会ERCP学组成立

图19  我国ERCP指南

图20  2006、2012年我国不同地区ERCP开展率（每10万人口）

图21 2006年、2012年我国ERCP开展状况

我国ERCP领域的科研工作也逐渐得到世界的认可。

此领域我国SCI论文世界占比已从2008年3%提高到2018年9%。ERCP开展情况调查、新技术创新、并发症防治、质控、培训等子领域研究成果在消化内镜、消化病乃至医学领域顶级期刊发表。长海医院团队通过分析ERCP全国普查数据发现，我国ERCP绝对数量短缺、地区间发展不均衡的问题依然突出；通过大样本研究，证实ESWL联合ERCP治疗慢性胰腺炎安全有效；国际首创放射性粒子支架植入新技术，显著提高了中晚期胰腺癌生存期和生活质量；通过多中心研究，明确了我国ERCP并发症发生率及其危险因素；明确了生长抑素、奥曲肽可有效预防ERCP术后胰腺炎；证实了ERCP现场演示不会增加并发症风险。西京医院团队2016年于Lancet发表研究成果，明确了术前应用吲哚美辛栓剂在降低PEP方面优于术后用药，标志着我国ERCP领域科研水平步入国际一流行列。

图22我国ERCP研究水平

2015年4月，我国首部ERCP培训教材《ERCP初级培训教程》《ERCP高级培训教程》出版，同期，ERCP技术标准化人才培养项目正式实施，在全国19家培训基地、通过3年时间培养300名ERCP医师。2017年5月，中国内镜医师培训学院于长海医院成立，并在此基础上于2017年11月在各省市、自治区建立了54家消化内镜医师培训基地和14家ERCP医师培训中心，均承担ERCP培训任务，以尽快缩小我国胆胰疾病的巨大患者需求和ERCP技术人才短缺之间的缺口，推动ERCP规范化诊疗技术的应用普及。

图23  2017年，中国医师协会内镜医师培训学院成立

结语

经过五十年发展，ERCP全面而成熟，各项操作技术变得极为丰富。ERCP已成为胆胰疾病诊治最重要的手段之一。在看到成绩的同时，我们要清醒的认识到我国ERCP发展依然充满挑战。ERCP资源短缺、地域分布不均的问题依然突出；ERCP医师培训、资质准入体系建设仍不够完善；ERCP质控亟待加强；ERCP新技术、研究的世界影响力有待提升。展望未来，任重道远。我们需要持续推进技术创新，让世界听到更多中国的声音，为世界ERCP发展贡献中国方案；要依托国家消化内镜质控中心，推进ERCP质控工作，要“做得对”又要“做得好”，规范围手术期管理；同时建立符合我国国情的ERCP人才培训体系，逐步实现ERCP医师资质上岗制度。展望未来十年、二十年，甚至是五十年，ERCP必将朝着持续创新、精准规范的方向不断发展，最终造福广大患者。