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患者一般情况
就诊日期： 2019-03-08
性别： 男
年龄： 38
主诉/现病史：
右手掌全离断、苍白伴出血3小时
合并症：无
检查与评估
BP： 125/79mmHg
骨科专科检查：
右腕完全离断，出血，伤口喷射出血，量约200ml。伤口剧痛，疼痛呈持续性锐痛，不能自行缓解，无向他处放射。右腕关节水平完全分离畸形，骨、关节外露，活动受限。
影像学检查：
检查日期： 2019-03-08 07:40
图像结果：
疼痛评估：
一般评估：
右上肢持续性剧烈锐痛，疼痛评分10分。
生活质量评估：
患者严重功能障碍
既往治疗情况：无
诊断
右手掌全离断
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
术后使用 注射用帕瑞昔布钠40mg、q12h、im；西乐葆100mg、bid；康复锻炼时加用丁丙诺啡透皮贴剂治疗，5mg、贴于上臂外侧、每周一贴。
其他疼痛管理方案：无
疗效评估
改善情况：
疼痛缓解
随访：
随访日期： 2019-05-16 03:06
内容及结果：
门诊复查，主动康复锻炼改为被动康复锻炼，非甾体药物疼痛控制欠佳，患者因疼痛锻炼进度缓慢，加用丁丙诺啡贴剂。一周后再次复查，患者依从性好，疼痛缓解，锻炼积极性增加。
病例小结
右手掌全离断3小时余收入我院，完善相关检查，排除手术禁忌症后分别分次进行手术。术后情况良好。门诊复查，指导循序渐进主动康复锻炼，后改为被动康复锻炼，非甾体药物疼痛控制不佳，患者因疼痛锻炼进度缓慢，加用丁丙诺啡贴剂。一周后再次复查，患者依从性好，未见副反应，疼痛缓解，锻炼积极性增加。患者对手术对功能康复非常满意。
专家点评
评审人信息：张世民主任 同济大学附属杨浦医院
评审评语：阶梯用药，改善良好。
是否优秀：是
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