复旦大学附属华山医院神经内科血管组 张怡然

在脑血管病领域，自发性脑出血的急性期血压管理是一个重要的、亟待解决的问题。一方面，脑出血患者常在发病后早期出现收缩压升高，而后者被发现与血肿体积的增长、不良预后相关。另一方面，系统性降压存在降低脑血流和全身其他脏器血流灌注的风险，可造成器官的不可逆性缺血性损伤。既往两项^{[1, 2]}针对脑出血的早期（<6小时）降压的大型临床试验（INTERACT2[1], ATACJ-II^[2]）报道了不一致的结果。基于这两项研究的个体数据荟萃分析显示发病后早期更低和更稳定的血压与良好预后相关。^[3]然而这一结果未能在ESOC 2020上由Craig Anderson教授报道的BASC研究中得以验证。该研究纳入了包括INTERACT2, ATACJ-II在内的16项临床试验的个体数据。研究表明尽管脑出血后7天之内的降压治疗能够减少血肿扩大，降压治疗对功能预后并没有明显改善。

会不会是血压的波动才是脑出血预后的关键因素呢？理论上来推测，收缩压高峰或许与活动性出血、血肿周围水肿形成相关，而收缩压低谷则可能造成终末器官的缺血。来自英国的Tom Moullaali医生团队进行了文献复习和荟萃分析，初步验证了这个猜想，但考虑该研究受限于潜在的发表偏倚和个体研究降压策略的异质性，该团队决定借助于BASC协作组的个体数据进一步验证假设，并于2021年ESOC上公布了初步分析结果。

BASC (Blood pressure in Acute Stroke Collaboration) 协作组基于系统性数据库检索而建立，旨在前瞻性汇集有关急性卒中（包括脑出血）血压管理的随机对照试验个体数据。^[4]针对本项研究而言，目标人群为急性（<7天）脑出血患者，共纳入16项研究共6221人。短期收缩压波动性定义为随机化后24 h内记录的收缩压的标准差。主要结局是90天改良Rankin评分。

研究采用广义线性混合模型，矫正了24 h内平均收缩压、收缩压范围（magnitude，基线最高收缩压和最低收缩压的差值）以及其他事先定义的核心协变量（包括年龄、性别、NIHSS评分、发病到随机化时间）。此外，为了检验血压管理策略的异质性是否会对收缩压波动产生的结局效应产生不同的影响，研究人员进一步进行了亚组间的交互分析。

16项研究6221人中共5463名受试者具有完整的数据，中位数年龄为64岁，发病到随机化时间中位数是4 h。81%患者的脑出血位于深部，血肿体积中位数为11 ml，NIHSS中位数为11分。与具有完整数据的受试者相比，因为数据缺失未纳入分析的患者年龄更大（67 vs 63）、血肿体积更大（21 vs 10），血肿更少位于脑实质深部（73% vs 81%）。

研究结果显示，24小时内收缩压波动范围每增大10 mmHg，倾向不良预后（90天mRS评分增加1分）的机率（odds）增加18%（aOR 1.18; 95%CI 1.11-1.27; P<0.001）。研究人员同时还发现24h内收缩压平均值与90天mRS评分相关，尽管表现为更低的风险比（aOR 1.09; 95% 1.06-1.13; P<0.001）。

在亚组分析中，采用a或ß肾上腺素能受体阻滞剂或钙通道阻滞剂作为主要降压药物的患者对收缩压波动造成的危害更加明显。基于目标滴定的降压策略（titratable target-based）较基于固定药物（fixed class-based）的降压策略对收缩压波动造成的危害更加敏感。然而，在针对发病到随机时间的分组中，无论超早期（<3.5小时）还是早期（>3.5小时），收缩压波动均与不良预后显著相关。

研究表明，脑出血发生24小时内收缩压剧烈波动与90天不良预后相关。这种相关性在更加强化的降压策略中更为显著。现有证据表明在脑出血患者急性期血压管理中，应该采取更加稳定的手段以维持降低的血压并避免剧烈波动。

该研究优势明显，利用16项高质量RCT的个体数据进行汇聚分析，样本量大，收集的信息完全，涵盖的降压策略广泛，使得混杂变量的矫正及亚组分析能够实施。但应认识到研究结果不一定能够推广至高龄、大面积血肿以及严重卒中的人群。同时，降压药物的划分不够精准，抢救期使用的药物可能也会产生影响，但未能纳入研究亚组的考虑范围。血压测量的异质性（测量时间、频率、方法）也可能造成潜在偏倚。尚需要进一步的大型临床研究或者更为细致的个体数据分析证实研究假设。

参考文献

[1] ANDERSON C S, HEELEY E, HUANG Y, et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage [J]. N Engl J Med, 2013, 368(25): 2355-65.

[2] QURESHI A I, PALESCH Y Y, BARSAN W G, et al. Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage [J]. N Engl J Med, 2016, 375(11): 1033-43.

[3] MOULLAALI T J, WANG X, MARTIN R H, et al. Blood pressure control and clinical outcomes in acute intracerebral haemorrhage: a preplanned pooled analysis of individual participant data [J]. The Lancet Neurology, 2019, 18(9): 857-64.

[4] MOULLAALI T J, WANG X, WOODHOUSE L J, et al. Lowering blood pressure after acute intracerebral haemorrhage: protocol for a systematic review and meta-analysis using individual patient data from randomised controlled trials participating in the Blood Pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC) [J]. BMJ Open, 2019, 9(7): e030121.