邱忠民教授：从中外咳嗽指南看CVA/EB诊断与治疗进展（上）

非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎

（NAEB，下称EB）

定义

《ACCP咳嗽指南》《ERS咳嗽指南》和我国即将发表的新版《咳嗽的诊断与治疗指南2021》对EB的定义为以慢性咳嗽为唯一症状的嗜酸性粒细胞气道炎症，不伴有可逆性气道阻塞和BHR；《韩国咳嗽指南》对EB的定义为以慢性咳嗽为唯一症状的嗜酸性粒细胞气道炎症，不伴有BHR；《日本咳嗽指南》中以变应性咳嗽（AC）替代EB，强调咳嗽高敏感性。

流行病学

上文提到，我国多中心慢性咳嗽病因调查研究显示，EB是慢性咳嗽病因的第三位。

对比发表于2009年及2019年有关于慢性咳嗽病因构成的研究显示，EB占慢性咳嗽病因的比例在下降（图2）。邱忠民教授提到，赖克方教授既往发表的研究显示EB仍是广州地区较主要慢性咳嗽的病因，这可能与地域环境有一定的关系。

  图2

发生机制

目前认为EB的发生机制主要有两方面，一方面是嗜酸粒细胞导致的气道炎症，另一方面是肥大细胞对支气管黏膜层而不是平滑肌层的浸润，导致其释放的组胺等炎性介质并不引起支气管平滑肌痉挛形成喘息，而是刺激黏膜层咳嗽感受器诱发咳嗽。

EB转归

现有研究表明EB极少转变成典型哮喘或者慢性阻塞性肺疾病，其病变过程为良性经过。

EB诊断标准

《ACCP咳嗽指南》和《ERS咳嗽指南》没有提出明确的诊断标准；《日本咳嗽指南》也未提到EB的诊断标准，但特别强调AC的诊断；《韩国咳嗽指南》的诊断标准为慢性咳嗽为唯一症状的嗜酸性粒细胞气道炎症，且不伴有BHR；我国即将发表的新版《咳嗽的诊断与治疗指南2021》中EB诊断标准为 ①慢性咳嗽，多为刺激性干咳；②肺通气功能正常，无BHR，呼气峰流速平均周变异率正常；③痰细胞学检查嗜酸性粒细胞（Eos） ≥2.5%；④口服或吸入糖皮质激素有效。

EB治疗

《ACCP咳嗽指南》中推荐治疗方案是成人及青少年EB患者首选ICS治疗；成人及青少年EB患者经ICS治疗后，咳嗽尚未缓解，在重新评估并排除其他的致咳因素后，可升级ICS剂量或联合LITA治疗。这是国际上第一部推荐LIRA作为联合治疗一部分治疗EB的咳嗽指南。

《ERS咳嗽指南》推荐在成人中进行2~4周的ICS治疗。

《日本咳嗽指南》推荐使用ICS或抗组胺药物。

《韩国咳嗽指南》推荐使用ICS，并不建议使用LTRA。

我国即将发表的新版《咳嗽的诊断与治疗指南2021》建议使用ICS治疗，并持续应用 8周以上。可短期口服泼尼松3~6d。

关于FeNO在咳嗽中的应用

《ERS咳嗽指南》中对于FeNO及血Eos计数预测慢性咳嗽患者对ICS/LTRA的治疗反应仅作为研究性质的推荐。《ACCP咳嗽指南》中推荐包括痰和FeNO在内的无创方法评估气道炎症（尤其是嗜酸性粒细胞气道炎症），能预测激素治疗的反应性，但没有描述血Eos的作用。

我国也对FeNO进行了相关的研究。一项发表于《中华结核和呼吸杂志》上的研究显示，CVA患者具有相对最高的FeNO水平，EB患者的FeNO水平则高于其他病因慢性咳嗽患者。赖克方教授团队于2016年发表的研究显示，激素敏感性咳嗽（CRC）组FeNO水平显著高于激素不敏感咳嗽（NCRC）组；CRC组FeNO水平与诱导痰Eos成正相关，但相关系数不是很高；同时具备FeNO＜31.5ppb和诱导痰Eos＜2.5%，NCRC的可能性大。张旻教授等人使用FeNO和用力呼气流量（FEF）预测慢性咳嗽BHR的研究显示，FeNO和FEF_25%~75%可作为鉴别慢性咳嗽患者有无BHR的预测参数。FENO＞43 ppb和FEF_25%~75%＜78.5%可明显预测支气管激发试验阳性。

FeNO能否反映慢性咳嗽患者的临床特征呢？一项国外的研究显示，FeNO分别与血和诱导痰Eos计数密切相关；低FeNO组患者24h咳嗽次数、Hull气道反流问卷（HARQ）分值明显高于FeNO组；FeNO可用于慢性咳嗽患者的分型，但是该研究样本量较小，有待于更大样本的试验进一步验证研究结果。

韩国发表的一项Meta分析结果显示，在成人慢性咳嗽中，FeNO对于预测CVA有较好的价值，但是否能用于预测EB尚需要积累更多的研究病例才能作出结论。

总结

邱忠民教授总结道，CVA/EB仍是慢性咳嗽的常见病因，两者有所区别又有相似性，存在作为一个整体进行管理的趋势；各国指南均强调无创气道炎症的检测，FeNO受到重视，但循证医学证据不足；虽然关于CVA的治疗各指南的推荐并不相同（以ICS或ICS/LABA为主要推荐），但整体上比较接近；EB治疗各指南基本相同，但ACCP推荐了LTRA的使用。

同时，邱忠民教授指出，我们应该吸取国内外指南优点，并结合国内咳嗽相关临床研究成果，提出适合中国国情的CVA/EB规范性治疗方案，这是我国新版咳嗽指南修订的必经之路。

《中国医学论坛报》整理，邱忠民教授审阅

转载须授权