主诉及现病史

主诉:间断胸骨后疼痛2个月。

现病史:患者2个月前(2020-5-30)无明显诱因出现胸骨后闷堵不适，伴后背疼痛，持续数小时症状未缓解缓解。患者遂至当地医院就诊，行心电图及心肌酶检查(b)具体不详)、诊断为“急性下壁心肌梗死”给予抗血小板、抗凝、降脂等治疗。后转至我院，2020-6-8于我科行冠状动脉造影示“Lm(-)；小伙子近段局限性狭窄50%，中段狭窄80%；lcx弥漫性病变，最重狭窄90%；rca近中段弥漫性病变，最重狭窄80%-90%，于Rca植入Firehawk3.0×38毫米支架1枚、Lcx串联植入Mano+3.0×36mm，nano+3.5×15毫米支架2枚”出院后患者规律服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、倍他乐克、单硝酸异山梨酯等药物治疗，患者未再发作明显胸闷、胸痛。现为处理小伙子病变收住院。入院前已完成新型冠状病毒核酸及抗体检测(-)、胸部Ct未见明显异常。患者自发病以来神智清楚，饮食可，睡眠可，二便无异常，体力及体重无明显改变。

传染病史:海淀玉泉东商品交易市场、广外天陶红莲菜市场等地；(2)发病前14天内无新疆、大连、武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外旅游史或居住史；(3)无发病前14天内与新型冠状病毒感染者(b)核酸检测阳性者)有接触史；(4)发病前14天内未曾接触过来自新疆、舒兰、武汉市及周边地区或境内其他有病例报告的社区，或境内其他有病例报告的社区，或境外的发热或有呼吸道症状的患者；(5)无聚集性发病(14)天内在小范围如家庭、办公室、学校班级、车间等场所，出现2例及以卜发热或呼吸道症状

诊疗思路及过程

辅助检查：入院后完善常规检查，尿酸 492.22 μmol/L，LDL-C 3.59 mmol/L， Lp(a) 568.4 mg/L，cTnI 0.023 ng/mL，MYO 26.91ng/ml，CK-MB 3.880 ng/mL，BNP 38.90 pg/mL，ALT 23 IU/L，AST 29 IU/L，血糖 4.71 mmol/L。

心脏彩超：心内结构大致正常，静息状态下整体收缩功能正常，EF 54%。

颈动脉超声：左椎动脉大致正常，右椎动脉中远段血流速度减低；右颈动脉轻度硬化样改变，左颈动脉轻度硬化样改变。

下肢动脉超声：双下肢动脉内膜欠光滑。 

冠脉CTA：LAD钙化斑块伴狭窄。

诊断

入院诊断:

不稳定型心绞痛

陈旧性下壁心肌梗死冠状动脉支架植入术后高血压病3级(b)极高危)

陈旧性脑梗死高脂血症

治疗方案

诊疗计划:

1.2020-07-2912:09*替格瑞洛片(b)倍林达)po每日两次90毫克

2020-07-2813:35补达秀缓释片(0.5g*24)po每日两次18

3.2020-07-2813:32波立维&(硫酸氢氯吡格雷片75mg)po每日一次75毫克

4.2020-07-2813:32立普妥&(阿托伐他汀钙片20mg)po每晚一次20毫克

5.2020-07-2813:32倍他乐克片(25mg)po每日两次12.5毫克

6.2020-07-2813:32安博诺&(厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg+12.5mg)po每日一次1片

7、2020-07-2813:30阿司匹林肠溶片(b)拜阿0.1g)po每日一次0.1克

2020-07-29局麻下行冠状动脉造影+经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术:lm(-)；小伙子中远段可见约S

窄；Lcx原支架通畅；Rca原支架通畅。于小伙子植入Lepunanoplus2.5×24毫米药物支架1枚。

随访及患者预后

随访结果：2周后复查血脂，LDL-C 1.10mmol/L阿利西尤单抗注射液继续使用。

临床思辨

他汀是降脂治疗降低ASCVD风险的基石药物，联合依折麦布也可以带来LDL-C的进一步下降。现有指南将极高危ASCVD患者的二级预防目标定为：LDL-C较基线水平降低50%，LDL-C值小于1.4 mmol/L （55 mg/dl）。但是，我国ASCVD极高危患者的LDL-C达标率仍不足1/3。