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当今是肝癌治疗手段愈发丰富的时代，局部治疗及系统治疗均进展显著。在肝癌全程综合管理理念的倡导下，各种治疗手段联合，以实现优势互补、协同增效，不断改善肝癌患者临床预后，成为领域内研究者探索的热点。在今年的肝癌领导力论坛，南昌大学第一附属医院万仁华教授对局部治疗与系统治疗、靶免联合在肝癌领域的研究进展等发表了自己的观点。
万仁华教授
近年来，肝癌药物治疗取得的进展可谓“突飞猛进”。在系统治疗药物相对匮乏的年代，肝癌的治疗手段较为单一，主要以手术治疗及TACE局部治疗为主，但总体上患者预后仍欠佳，复发率高。如今肝癌治疗药物越来越丰富，我们需将局部治疗与系统治疗相互结合，使二者优势互补、互为补充。
手术是早期肝癌的有效治疗手段，但患者术后复发率非常高。为降低患者的复发风险，术后需要对患者进行综合评估。对于复发风险较高的患者，术后使用药物进行系统治疗，可降低肿瘤负荷、改善肿瘤微环境，进而降低复发风险，有效延长患者生存。不同于日本，我国很多肝癌患者初诊即为中晚期，对于这类患者，由于肿瘤较大、肿瘤负荷较重，不能首选手术治疗时，可优先考虑通过药物治疗降低肿瘤负荷、缩小肿瘤体积，一方面为根治性手术创造机会，另一方面降低肿瘤复发风险。总的来说，目前对于肝癌的治疗，我们应该将系统药物治疗与手术充分联合。未来在这一方面还需进行更多相关的实践以及探索，让肝癌患者获得最佳的治疗效果。
既往研究显示，无论是索拉非尼单药一线治疗，还是索拉非尼一线治疗进展后序贯瑞戈非尼二线治疗，患者都能获得良好的生存获益；在安全性方面，患者应用这两种药物后3级及以上不良事件发生率较低，总体安全性良好。索拉非尼和瑞戈非尼目前均已经进入医保，并且续约成功，这无疑是我国广大肝癌患者的福音，有效提高了药物可及性，降低了我国肝癌患者的经济负担。值得指出的是，按照我国对于抗肿瘤药物分级管理的划分，索拉非尼及瑞戈非尼均为普通使用级药物，方便肝癌患者的使用。
近年来，原发性肝癌的诊疗模式发生了根本性改变，外科、介入、全身治疗全面发展。索拉非尼自2016年在中国上市以来一枝独秀，成为晚期肝癌靶向治疗的唯一选择，而如今多种靶向药物接连面世，免疫治疗也不断获得新进展，大幅提高了肝癌患者的生存获益。
在治疗药物不断丰富的今天，治疗策略优化成为肝癌治疗的新课题，靶向联合免疫免疫为临床提供了新的方向。肝癌治疗好比一场战役，粮草和兵马是两军交战的必要条件。TKI作用于不同的信号通路，抑制肿瘤血管生成，相当于阻断了敌人的“粮草”；而PD-1单抗等免疫检查点抑制剂可上调T细胞的生长和增殖，增强T细胞对肿瘤细胞的识别，激活其攻击和杀伤功能，从而为抗击肿瘤增加了“兵马”。两者联合应用发挥协同作用，双管齐下，可实现“1+1＞2”的效果。正因如此，靶向治疗联合免疫检查点抑制剂成为了肝癌领域的研究热点。
值得关注的是，今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上报到了一项瑞戈非尼联合帕博利珠单抗一线治疗晚期肝癌的研究结果，客观缓解率（ORR）达到31%，疾病控制率（DCR）达到89%。瑞戈非尼作为晚期肝癌二线治疗药物，与索拉非尼的序贯应用模式为晚期肝癌患者带来了显著的生存获益，两者先后进入国家医保目录，惠及更多肝癌患者。如今瑞戈非尼联合PD-1抑制剂在一线治疗中的探索也获得了成功，为肝癌治疗提供了更多选择。
作为外科医生，个人更加关注肝癌围手术期治疗和转化治疗。靶向联合免疫治疗在晚期肝癌中的成功经验给予了外科医生十足的信心，未来将会不断探索其在围手术期的应用价值。对于交界可切除或部分不可切除的患者，积极进行转化治疗，最终为患者争取手术机会，提高R0切除率。对于存在微血管侵犯（MVI）和远处转移等术后高危复发风险的患者，辅助治疗能降低复发风险，最终改善肝癌患者的整体生存。
本文由万仁华教授审校
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