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追踪国际会议新动向，深度挖掘卒中静脉溶栓的更多获益。
人工智能决策支持系统有助于改善急性缺血性卒中患者预后
2024年2月7-9日，最新一届国际卒中大会（ISC 2024）在美国凤凰城隆重召开，此次会议上发布了多项针对急性缺血性脑卒中（AIS）患者治疗及其管理的最新研究进展。静脉溶栓是目前最重要的恢复AIS患者脑血流灌注的措施之一，本次会议上多项研究显示，对于不同情况的患者，静脉溶栓仍可带来获益。另有研究表明，人工智能技术发展，其应用可能将为卒中急性期救治管理带来变革。
一项德国三级卒中中心的回顾性队列研究表明，在符合血栓切除条件的前循环大血管闭塞（acLVO）患者中，进行静脉溶栓可改善患者功能结局，这种改善独立于通过mTICI评估的再灌注程度和是否有血栓远端迁移[1]。
研究结果显示，在1000名符合血栓切除条件的acLVO患者中，静脉溶栓是独立于mTICI的良好功能预后（mRS 0-2）预测因子（调整后OR 0.49；95% CI：0.32~0.75；p=0.001），在接受血栓切除术的患者（n=812）中，再现了静脉溶栓与良好功能结果的关联，并在倾向评分分析中得到进一步证实，静脉溶栓可使90天mRS评分下降0.35分（p=0.04）。在交互分析中，静脉溶栓带来的附加获益依旧独立于mTICI（p=0.03）和血栓远端迁移（p=0.004）[1]。
因此，对于行血栓切除并且成功再灌注（TICI≥2b）的患者，术前进行静脉溶栓对改善其功能预后具有累加效应。该研究发现，对于再灌注不成功（TICI≤2a），在取栓前进行静脉溶栓时患者也有获益，这与本次会议上另一项研究的结果相一致。
在该项研究中，纳入610例来自卒中血栓切除术和动脉瘤登记处（STAR）的因ICA、M1或M2闭塞而接受血栓切除术但再灌注不成功的患者（mTICI 评分≤2a），重点观察了其中术前接受静脉溶栓的患者（n=219）与接受单独血栓切除术（n=219）的患者90天预后良好（mRS 0-2）比例是否存在差异[2]。
结果显示，术前静脉溶栓组中90天mRS 0-2分的患者比例显著高于单独血栓切除术组（调整后OR 2.54，95% CI：1.53-4.32），两组患者在颅内出血（ICH）、症状性颅内出血（sICH）或90天死亡率上则无显著差异。由此，该研究指出术前静脉溶栓与血栓切除术不成功患者的功能预后改善相关，应确保向所有符合条件的卒中患者提供静脉溶栓治疗[2]。
另一项纳入六项随机对照试验的数据荟萃分析则提出，血栓切除术前进行静脉溶栓带来的累加获益效应具有时间依赖性，如果在症状出现后2小时20分钟内进行静脉溶栓，则显示出临床益处。该研究比较了桥接治疗与单独血栓切除术的疗效差异，评估了发病到预期溶栓给药的时间间隔对于治疗方式（桥接治疗或单独血栓切除术）和3个月残疾发生之间关联性产生的影响[3]。
结果显示，在2313名受试者中，这一时间间隔与疗效存在统计学上显著的交互作用（Pinteraction=0.02），桥接治疗的临床获益随着预期静脉溶栓时间的推移而下降。在发病后2小时20分钟内进行溶栓治疗，桥接治疗的患者在90天时残疾程度显著低于单独血栓切除术的患者[3]。
图 桥接治疗疗效与溶栓时间的交互关系
大约70%的AIS患者在基线成像上没有明显的闭塞。为评估对于出现AIS症状但无可见闭塞（NVO）与有可见闭塞（VO）患者在进行静脉溶栓时安全性与有效性上是否存在差异，以及阿替普酶或替奈普酶对于NVO患者的溶栓有效性与安全性是否相同，研究人员对AcT试验的研究数据进行了事后分析[4]。
结果显示，在1577名患者中，1470名(93.2%)患者在4.5小时内接受了溶栓治疗，并且具有可用的基线CTA。其中，479例（30.4%；247：替奈普酶，232：阿替普酶）属于NVO组，991例（69.6%；509：替奈普酶，482：阿替普酶）属于VO组。
与VO组相比，NVO组的死亡率显著更低（8.1% vs 19.1%，调整后风险比1.5，95%CI：1.0-2.6），24小时内sICH的发生率无显著差异（2.3% vs 3.6%，RR 0.99，95%CI：0.5~2.1）。
图 VO组（橙色条）vs NVO组（蓝色条）的出血率
两组之间90天mRS 0-1的患者比例也无显著差异（43.3% vs 31.9%，调整后HR 1.0，95%CI：0.8-1.1）。此外，使用阿替普酶或替奈普酶在NVO患者中的有效性和安全性结局相似。该研究表明，对于NVO型患者，静脉溶栓治疗的安全性与VO型卒中患者相近，并且静脉给予替奈普酶与阿替普酶的有效性和安全性结局相似[4]。
图 NVO组与VO组患者功能结局差异
醒后卒中是指患者在入睡前无症状，在觉醒后感知到中风症状的卒中类型[5]。既往使用高级影像学技术的临床试验表明，醒后卒中患者能从静脉溶栓治疗中获益，但真实世界证据较为有限。此次会议展示了一项来自美国卒中中心醒后卒中患者接受静脉溶栓治疗的研究结果。该研究表明，对于醒后卒中患者进行静脉溶栓是可行的，可改善患者预后，并降低潜在的医疗成本[6]。
研究人员对符合基于紧急MRI成像的溶栓可能性评估方案的醒后卒中患者进行静脉溶栓治疗。该方案结合了临床标准[疑似缺血性中风并伴有致残性神经功能损伤；最后已知正常情况在12小时内；从发现症状到抵达卒中中心的时间小于4.5小时]和影像学标准[无近端大血管闭塞；FLAIR-DWI不匹配；对于能够接受灌注成像的患者，信号强度比<1.15]。
研究期间纳入31位醒后卒中患者，入院NIHSS中位数为6，30%有中度或远端血管闭塞。71%的发作最终诊断为缺血性卒中，32%的病例符合方案并接受溶栓治疗。与诊断为缺血性卒中但未通过溶栓评估的患者相比，接受溶栓治疗的患者出院率更高（70% vs 17%，p=0.02），住院时间缩短了约1.5天（3天 vs 4.5天，p <0.01）。在大约30%接受溶栓治疗的醒后卒中患者中，相比治疗前，治疗后24小时的MRI-ADC序列显示脑梗死体积有所减少[6]。
在大数据医疗时代，基于人工智能的临床决策支持系统（AI-CDSS）是改善医疗保健服务的一种有前景的策略。为了明确AI-CDSS对AIS患者卒中治疗质量和临床预后的影响，研究者在中国77家医院开展了一项多中心、整群随机临床试验Golden Bridge II研究。
其中38家医院作为干预组接受了AI-CDSS支持，包括AI辅助影像分析、脑卒中病因分类和诊断、基于证据的治疗建议，对照组的39家医院则提供常规卒中治疗。该试验的主要结局为卒中发作后3个月发生新的复合血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心肌梗死或血管性死亡），次要结局为综合AIS质量评分，安全性终点为3个月内发生的中度或重度出血事件、所有出血事件以及全因死亡率[7]。
该研究共入组21,603名受试者中，干预组有11,054名患者，对照组有10,549名患者。研究结果显示，相比对照组，干预组患者3个月新发复合血管事件明显减少（2.9% vs 3.9%；调整后HR=0.74，95%CI：0.59~0.94；p=0.013）。干预组患者更有可能获得更高综合AIS质量评分（91.4% vs 89.7%；调整后OR=1.26, 95%CI：1.19~1.33；p<0.001）。两组在90天mRS 3~6的患者比例上没有显著差异（11.8% vs 9.6%；调整后OR=1.13，95% CI：0.89~1.43；P=0.330）。其余次要终点、安全终点无显著差异。
上述结果表明，与常规护理相比，接受AI-CDSS支持的AIS患者3个月内新发复合血管事件发生率显著减少，同时卒中护理质量得到改善[7]。
本次大会展示的研究成果进一步肯定了静脉溶栓在缺血性卒中治疗上的重要地位，无论是对于桥接机械取栓，还是细分卒中类型例如无可见动脉闭塞型卒中，静脉溶栓带来的获益不容忽视。另外，人工智能技术给卒中管理带来的革新也让人眼前一亮。
参考文献：
[1] Timo Siepmann, et al. Intravenous Thrombolysis Before Thrombectomy Improves Functional Outcome After Stroke Independent of Reperfusion Grade. WMP5, ISC2024.
[2] Sameh Samir Elawady, et al. Intravenous Thrombolysis Improves Outcomes in Stroke Patients with Unsuccessful Mechanical Thrombectomy. WP184, ISC2024.
[3] Johannes Kaesmacher, et al. Time to Treatment and the Effect of Intravenous Thrombolysis Before Thrombectomy: An Individual Participant Data Meta-Analysis. A22, ISC2024.
[4] A. Zohaib Siddiqi, et al. Intravenous Thrombolysis in Patients Without versus With Visible Occlusion: A Secondary Analysis from the AcT Trial. WMP11, ISC2024.
[5] Fink J N, Kumar S, Horkan C, et al. The Stroke Patient Who Woke Up[J]. Stroke, 2002, 33(4): 988-993.
[6] Maheen Rana, et al. Thrombolysis in Wake-Up Stroke Improves Outcomes, Reduces Cost, and Reverses ADC Lesions. WP16, ISC2024.
[7] Zixiao Li, et al. Effect of an Artificial Intelligence-Based Clinical Decision Support System on Stroke Care Quality and Outcomes in Patients with Acute Ischemic Stroke (Golden Bridge II): A Cluster-Randomized Clinical Trial. LB15, ISC2024.
审批号：SC-CN-14885
有效期至：3/4/2025
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