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病例作者：孙逸仙纪念医院 麦憬霆
病例摘要
主诉：老年（72岁）男性，间隔胸闷1月余，再发加重2小时。
危险因素：老年患者、合并心衰、合并卒中
既往史：脑梗死病史10余年，无明显症状，否认高血压病、糖尿病，及外科手术、输血史，否认过敏史。
现病史和既往史
现病史：患者1月余前无明显诱因出现胸闷症状，以心前区为主，呈憋闷感，每次几分钟到十几分钟可缓解，与活动无明显的相关性，无正规治疗，无胸痛、心悸，无肩背放射性疼痛，无恶心、反酸，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无头痛、昏厥症状，2小时前胸闷再发，持续不缓解，伴出汗，为进一步治疗来我院，急性心电图显示ST抬高，以ACS收入住院。
体格检查
T 36.5℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 129/85 mm Hg，BMI 23.14 kg/m2。
入院实验室检查
肌酸激酶64.6 U/L
肌酸激酶同工酶9.7 U/L
肌红蛋白22 ng/ml
肌钙蛋白T 0.021 ng/ml
Pro-BNP 135 pg/ml
天冬氨酸转移酶10.8 U/L
超敏C反应蛋白高
入院心电图
窦性心律不齐，房室传导阻滞，怀疑前壁心肌梗死，胸导低电压，ST段抬高。
入院辅助检查
彩色超声诊断报告：左室壁运动异常，主动脉瓣退行病变并少量反流，三尖瓣少量反流，左室收缩舒张功能减退，双侧颈动脉斑块硬化形成。
初步诊断
冠心病 急性冠脉综合征 心功能IV级
心率失常
脑卒中
药物治疗
氯吡格雷300mg 负荷剂量
ASA 100mg 负荷剂量
瑞舒伐他汀片 10mg qn
螺内酯片 20mg qd
曲美他嗪片20mg tid
初步治疗方案
急诊PCI治疗
治疗经过
冠状动脉造影成功后向患者家属介绍病情及可能执行的方案，家属同意支架手术，缓解前降支狭窄病变，解决患者主要狭窄。注入普通肝素3500IU，送6F EBU 3.5于左冠状动脉开口，分别送2.75×12 mm、3.0×12 mm于LAD支架内扩张，造影显示支架内未见有明显残余狭窄。
出院诊断及出院带药
氯吡格雷75mg qd
ASA 100mg qd
瑞舒伐他丁10mg qn
苯磺酸氨氯地平片 5mg qd
阿利西尤单抗 75mg Q2W
LDL-C 2.70 mmol/L。患者LDL-C不达标，于6月15日加用PCSK9抑制剂：75 mg/支 阿利西尤单抗注射液，皮下注射，每两周一支。
随访情况
预后良好，后续无胸痛胸闷迹象，无不良反应
阿利西尤单抗应用后复查血脂示LDL-C 0.96 mmol/L。
总结
对高龄合并心衰、脑梗患者的术前、术中和术后的治疗中，评估出血和缺血的平衡非常重要。
东亚ACS患者缺血风险比白种人低，而出血风险更高；抗血小板治疗窗右移，更需要关注疗效和安全性平衡
临床思辨
对高龄合并心衰、脑梗患者的术前、术中和术后的治疗中，风险的评估非常重要。
奥德赛研究显示，对于多血管床的患者，使用P9，能够显著降低77%的全因死亡，患者更多获益。
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