作者：复旦大学附属华山医院感染科 高岩 邵凌云 张文宏

入院病史

主诉：发现有大腿中部包块5年，右下肢肿胀疼痛伴发热20天。

现病史：

患者5年前无意中扪及右大腿外则皮下肿块，鸡蛋大小，质韧，边缘不清，活动度可，无红肿、疼痛，肢体活动正常，一直未予以重视。

2018年3月15日，患者突感右大腿膝盖以上肿胀，以之前的皮下肿块为处明显，疼痛较轻微，可抬腿走路，活动不受限，皮肤无发红，自觉皮温正常，当时患者无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，腹痛、腹泻。

2018年3月16日，患者于上海某中心医院行彩超检查示：右大腿外侧见无回声区，大小约157×44 mm，内透声欠佳。血常规：白细胞：13.3×10⁹/L；红细胞：4.58×10¹²/L；血小板：403×10⁹/L；中性粒细胞：77.6%。门诊予口服红霉素、止痛片治疗（具体方案不详），同时，患者自行于私人诊所静滴头孢呋辛治疗，1周后，下肢肿胀逐渐加重，伴红肿痛，抬腿疼痛难忍，无法行走。

2018年3月21日，患者就诊外院行右股骨正侧位及右膝关节正侧位平片示：右股骨骨折术后，股骨头密度不均匀，股骨大粗隆旁斑片状致密影，考虑骨髓炎，与既往骨折手术有关，建议手术医院就诊。

3月22日，患者就诊原手术医院骨科，考虑与其置入钢钉有关，给予止痛药静滴处理（具体不清），当天患者出现畏寒，右大腿疼痛加剧，自测体温发热，体温不超过38℃，遂于3月23日以“右股骨骨髓炎”收住院，给予头孢呋辛抗感染治疗1天（具体量不详），患者右大腿肿胀蔓延至膝盖以下，约3~4天后蔓延至大脚趾，每天均出现发热，有时伴有寒战，体温38.2℃~38.3℃，给予药物及物理降温，体温均未恢复正常，遂加用哌拉西林他唑巴坦4.5 g 静滴 Q8H，后患者自觉脚面肿胀稍减轻。

3月29日，患者于我科门诊就诊，考虑阳性球菌感染不排除，建议予万古霉素治疗，遂于3月30日停用哌拉西林舒巴坦，换万古霉素1.0 g 静滴Q12H，患者自觉肿胀改善，皮肤仍有发红，皮温仍较高，体温高峰升高至39.5℃，伴有畏寒、寒战。4月4日为求进一步诊治，收住我科。

病程中，患者胃纳可；因患者为餐饮服务人员，每日工作需早2~3点开始，晚10~12点入睡，休息时间3~4小时/日，大小便无明显异常。

既往史

手术史：1993年12月曾因“右股骨骨折”行手术治疗，钢钉植入至今未取出，追问患者病史患者植入钢钉后1年复诊，骨折部位未愈，未拔出钢钉，后患者行动自如，生活未受影响即未再至医院就诊。否认其他外伤史。

有高血压病史10年，血压最高达170/110 mmHg，平日服用氨氯地平5 mg，qd降压，血压控制良好。

入院查体

T：38.2℃，P：92次/分，R：16次/分，BP：123/86 mmHg，身高(cm)：175，

神志清楚，发育正常，对答切题，轮椅推入病房，皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰。心率90次/分，律齐；腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛，左侧下肢无水肿，右侧下肢肿胀明显，右侧大腿中段外侧，及右侧小腿皮温升高，皮肤张力高，伴活动受限，右足肿胀明显。

实验室检查、影像学检查、病理及病原学检查

血常规：

2018年3月26日：白细胞：23.59×10⁹/L、中性粒细胞（%）90.1%、血红蛋白123 g/L、血小板370×10⁹/L。

2018年3月29日：白细胞17.27×10⁹//L、中性粒细胞（%）84.6%、血红蛋白119 g/L、血小板468×10⁹/L。

2018年4月1日：白细胞14.0×10⁹//L、中性粒细胞（%）85.2%、血红蛋白111 g/L、血小板437×10⁹/L。

2018年3月26日：血沉（ESR） 121 mm/h。C反应蛋白（CRP） 414 mg/L。

2018年3月29日：CRP: 448 mg/L。

2018年4月1日：CRP: 70 mg/L

2018年3月16日超声：右大腿外侧见无回声区，大小约157×44 mm，内透声欠佳。

2018年3月21日上海市第六人民医院右股骨正侧位及右膝关节正侧位平片：右股骨骨折术后，股骨头密度不均匀，股骨大粗隆旁斑片状致密影，当时考虑骨髓炎。

2018年4月3日超声：右大腿股骨中段骨质破坏，右股骨周围巨大囊性包块，建议进一步检查。

患者目前右下肢感染、骨髓炎诊断明确，明确病原菌对感染的治疗起着关键作用，若病原菌不能明确，患者感染控制不佳，则患者面临着截肢可能，造成终身残疾。

因此，患者4月3日入院后积极完善相关检查，入院后给予美罗培南、万古霉素抗感染治疗。B超提示右大腿、小腿囊性占位，伴感染可能，于4月 4日于B超引导行右侧大腿穿刺置管引流，引流出黄色脓液，送脓液需氧+厌氧+真菌培养和二代测序。

病灶部位的脓液的充分引流对患者感染的控制也至关重要，因此，4月5日我们再次在右小腿穿刺置管引流，引流液为血性脓液，无明显异味。基于患者外院就诊使用万古霉素后下肢肿胀较前有所缓解，故在病原菌未明确前继续予万古霉素抗感染治疗，并且联合美罗培南加强抗感染治疗。

4月7日患者的脓液二代测序报告为检出：路邓葡萄球菌。根据病原菌，我们查阅文献，万古霉素治疗路邓葡萄球菌有效，故未调整抗生素继续抗感染治疗。同时与细菌室沟通，告知二代测序结果，请细菌室老师关注培养及药敏情况。

图1 从左至右，B 、C、D

B、患者入院时右下肢肿胀明显，无法屈膝及行走；C、患者右下肢抽取的脓液；

D、引流袋中的脓液，至患者手术取出髓内钉前，总计引流脓液4304 ml。

4月11日，细菌室电话告知培养瓶见菌落生长，与常见金黄色葡萄球菌等阳性球菌比较，菌落生长缓慢，且菌落形态略不同，根据我们二代测序结果，考虑为路邓葡萄球菌。

4月13日脓液培养药敏结果为路邓葡萄球菌，对庆大霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素、复方磺胺甲噁唑（SMZ）、左氧氟沙星均敏感。

根据药敏结果，我们果断调整抗菌药方案为青霉素钠640万 静滴 q8h联合阿米卡星0.6 静滴qd。截至4月23日，右大腿总引流量2548 ml，右小腿1756 ml，总计引流量：4304 ml。

右腿无引流管无脓液流出3天，患者下肢肿胀、疼痛明显缓解，可屈膝活动，无发热等不适，患者体温控制在正常范围，血常规白细胞恢复至正常范围，ESR、CRP等相关炎症指标恢复正常或接近正常。拔除引流管，为患者取出髓内钉创造了最好的条件。

图4 患者下肢平片正侧位平片

患者右下肢髓内钉的取出是清除病原菌的关键，由于患者髓内钉植入已20余年，在大部分医院的骨科已经无相应的器械取出该型号的髓内钉，故患者体温控制平稳后，2018年4月26日患者于上海市第六人民医院骨科取出髓内钉（图5），并于股骨缺损部位予抗菌骨髓泥填塞固定治疗，抗感染方案不变。

图5 B超、术中所见病灶部位及取出的髓内钉

术后患者病情平稳，返我院继续抗感染治疗，总疗程3个月后停药，患者出院，可独立行走，且行动自如。半年后随访患者右下肢手术后情况，伤口愈合好，无感染复发。

表1 患者治疗过程中实验室检查结果

A                       

B

图6 A 患者入院时右下肢红肿情况；B 抗感染治疗及脓液引流后右下肢红肿明显缓解

路邓(登)葡萄球菌（S. lugdunensis）是葡萄球菌属中凝固酶阴性葡萄球菌成员，作为人体皮肤表面正常寄居菌群之一，凝固酶阴性葡萄球菌被认为是无侵袭性的低毒力的条件致病菌。

1988年，路邓葡萄球菌由法国的Lyon通过DNA分析分化后首次描述。S. lugdunensis的菌落通常为溶血性，黏性的，黄色或棕褐色的。48小时培养后直径约2~4 mm。也可以具特有的干草样气味。该菌常被作为污染菌，因此实验室一般只将其鉴定到凝固酶呈阴性葡萄球菌水平上，而不再作为进一步鉴定。

在血琼脂平板上，35℃培养18~24小时可出现直径1~4 mm的菌落，有β溶血，色泽变异较大，有黄色、金色、乳白色或无色，菌落光滑有光泽或粗糙暗淡。药敏实验与金黄色葡萄球菌相似，对多黏菌素B/黏菌素、萘啶酸、氨曲南天然耐药。

路邓葡萄球菌与多种感染密切相关，包括脓肿、心内膜炎、腹膜炎、中枢神经系统感染、骨髓炎、关节炎、腹膜炎、眼内炎、尿路感染等。

路邓葡萄球菌主要定植于腹股沟区域，因此主要引起皮肤软组织感染。可引起医疗操作相关性感染，最常见的是感染性心内膜炎，人工换瓣膜术后和起搏器相关的感染。骨关节感染中也有相关报道。法国学者对医院4年内培养到的凝固酶阴性葡萄球菌进行分类，其中1.8%为路邓葡萄球菌，168例感染患者中67例（39.9%）来源于骨和关节感染，其中64.1%感染来源于假体或植入物。

路邓葡萄球菌较其他凝固酶阴性葡萄球菌更有侵袭性，易导致局部感染；治疗疗程目前无足够的数据，主要根据感染部位、侵袭范围、治疗疗效等综合判断，据文献报道，抗感染总疗程6周至3个月不等。

治疗方案首选：苯唑西林/萘夫西林或青霉素G；次选：注射用一代头孢或万古霉素或替考拉宁；其他：75%对青霉素敏感；疗程：长骨内固定未提及疗程，脊柱内固定3个月。

我们根据患者病情，给予患者3个月疗程治疗。

翁心华教授点评

路邓葡萄球菌属于凝固酶阴性葡萄球菌，但是和大多数凝固酶阴性葡萄球菌不同，有它自己的一些特点：相对高的侵袭性和较低的耐药性，因此在培养到该菌时要仔细辨别，避免误认为是污染菌以致于轻易忽略。路邓葡萄球菌主要定植于腹股沟区域，因此易引起皮肤软组织感染。本病例为患者在骨科手术后，骨折逾期未愈，未按医嘱将髓内钉按期取出，因此在患者手术后多年引发了植入物相关的感染。本病例治疗成功的经验在于及时的局部引流和病原体的确认。局部脓液引流减轻了局部组织压力，降低了病原菌的负荷，有利于感染的控制，病原学证据的完善既明确了诊断，也为后续抗菌药物降级治疗提供了用药依据。和其他葡萄球菌不同，路邓葡萄球菌对大多数抗菌药物（特别是青霉素类）是敏感的，在抗菌药物降级后治疗依然效果很好。本病例的发病及诊治过程都很典型，可以帮助大家加深对路邓葡萄球菌感染的认识。