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本期主讲人 刘铭副主任医师
腹腔镜肝切除手术时，切缘评估是比较困难的，经常会面临切缘阳性的情况。荧光腹腔镜是否能改善这种情况？为此，荷兰开展了一项前瞻性多中心研究，来探索荧光腹腔镜对于手术操作中切缘改善中的价值。
2018年至2021年，共8个中心参加，入组患者为使用腹腔镜或机器人肝切除的结直肠癌肝转移患者，术前24h进行10mg ICG注射，术中使用超声及荧光显像辅助手术切除。研究终点为R0切除率，定义为1 mm切缘，＜1 mm切缘定义为R1切除。
研究共入组225例患者，201例患者的316标本纳入最终分析。316个标本中，53个（16.8%）病理证实为R1切除，其中15个为血管R1，38个为肝实质R1（血管R1与肝实质R1的概念可参考既往推送）。
在201例患者中，56例（27.9%）患者在使用荧光显像后进行了手术调整，包括（1）调整手术切面，增加切缘；（2）切除后在创面上再次切除部分肝实质；（3）新发现可疑病灶并进行切除。具体来说，（1）切缘荧光阴性预测切缘阴性的准确性可达到92%；（2）316个标本中的27个（8.5%）根据荧光显像进行了补充切除，经过病理分析，其中的16个从R1转变为R0，从而提高了5%的R0切除率，从87.4%提高至92.4%；（3）29例患者中新发现了38个病灶，19例患者（9.5%）中的26个病灶证实为转移灶。
本研究还探讨了荧光腹腔镜的学习曲线，初学者主要需要学习的是鉴别良恶性肿瘤及判断是否为R1切除。与没有经验的外科医生相比，有经验的外科医生判断准确性更高，但没有统计学差异。
本研究为单臂多中心前瞻性研究，显示了荧光腹腔镜在改善R0切除率方面的潜在作用，超过1/4手术在荧光显像指导下改变了术中操作。荧光腹腔镜技术目前已经比较普及，本研究中，虽然部分医生未曾有使用经验，但经过培训及一定的学习曲线后，都能较好掌握，并且在研究结束后，90%的医生继续使用该技术辅助手术。
该研究的问题在于，改善R0切除率是否能提升生存率？这需要长期随访及对照研究才能回答。另外，在本研究中，接受化疗的患者仅占28.9%，有术者认为术前化疗会影响ICG的显像，因此，在接受术前化疗的患者中如何更好地使用该技术尚有讨论空间。
来源：北京大学肿瘤医院肝胆外一
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