作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 张怡然

血管内治疗在急性前循环大血管闭塞中的疗效已毋庸置疑，然而在急性基底动脉闭塞中，血管内治疗的有效性尚不明确。尽管此前发表的BEST（Basilar Artery Occlusion Endovascular Intervention versus Standard Medical Treatment）^[1]、BASICS（Basilar Artery International Cooperation Study）[2]两项随机对照试验（RCT）都显示血管内治疗相较标准内科治疗具有更好预后的趋势，但差异均不具有统计学意义。同时两项研究存在入组缓慢、跨组率高、重大研究方案修订和基线不平衡等局限性，尚不能形成高级别循证依据。在2021年的国际卒中大会（ISC）上，来自美国的Raul Nogueira教授曾经汇报了上述两项RCT的个体数据荟萃分析 VERITAS (Vertebrobasilar Occlusion Randomization to Endovascular Reperfusion versus Intravenous Thrombolysis or Medical Treatment Alone Systematic Evaluation) 的结果，在重新定义目标人群为基线NIHSS≥10的患者后，无论是意向治疗性分析(Intention To Treat, ITT) 还是符合方案集分析 (Per Protocol, PP)，血管内治疗组均显著优于对照组 (ITT ARR 12.2%; PP ARR 16%) 。

ATTENTION研究正选择了此亚组作为研究对象。在2022年5月4日的欧洲卒中大会上，Nogueira教授代表ATTENTION研究团队激动地公布了这个可能即将改变指南的研究结果。

ATTENTION研究由中国科学与技术大学附属第一医院胡伟教授和刘新峰教授牵头，国内36家高急诊血管内治疗体量的综合卒中中心参与，是一项前瞻性、随机、开放标签、评估者盲的临床试验。该研究旨在探究对于发病12小时内的基底动脉闭塞患者，血管内治疗相较最佳药物治疗是否具有更佳的功能预后。

本研究的主要纳入标准为：

本研究的研究终点为：

主要结局：90天mRS 0-3分

次要结局：

1.90天mRS 0-2分

2.90天mRS序列分析

3.24-72小时NIHSS评分以及5-7天/出院时NIHSS评分

4.90天Barthel指数

5.90天EQ-5D-5L分数

安全性结局：

1.90天死亡

2.24小时症状性颅内出血（改良SITS-MOST）标准

3.手术相关的并发症

本研究共随机342位患者，按照2:1的比例随机分到血管内治疗组（EVT）和最佳药物治疗（BMM）组，EVT组有2人拒绝治疗，最终EVT组和BMM组分别有226人和114人纳入分析。

研究人群的中位年龄为67-68岁，基线NIHSS评分为24分，发病到随机的中位时间约为4.8-5.1小时，在EVT和IVT组分别有31%和34%的患者接受了静脉内溶栓治疗。两组在基线特征中不存在显著差异。

EVT组，93%的患者在最后一次血管造影上达到成功再通（mTICI 2b-3），39%行颅内血管成形/支架植入，8%行颅外血管成形/支架植入。在EVT组和BMM组分别有46.0%和22.8%的患者达到主要终点90天mRS 0-3分（风险差异 24.2%; 95% CI, 15.0%-33.5%; P<0.001），意味着仅需要血管内治疗4例以达到1例患者获益（NNT=4）。在所有次要结局中，EVT组也显示出显著的优势。其中EVT组相较BMM组在90天mRS序列分析的比值比达到2.8（cOR 2.8; 95%CI, 1.8-4.4），90天功能独立（mRS 0-2）的比值比达到3.2（cOR 3.2; 1.8-5.4），此获益比均可与前循环血管内治疗相较最佳药物治疗的获益相媲美。此外，EVT组还显示出更低的 90天死亡风险（EVT 36.7% vs BMM 55.3%, P<0.001），尽管EVT组具有更高的症状性颅内出血事件发生率（EVT 5.3% vs BMM 0%, P<0.001）。

在亚组分析中，基线PC-ASPECTS < 8的亚组较PC-ASPECTS ≥8的亚组表现出更高的血管内治疗获益，尽管血管内治疗在以上两个亚组均存在优势。

本研究是迄今为止首个证明急性基底动脉闭塞仍能从动脉内治疗中获益的RCT。本研究在既往两项悬而未决的RCT基础上，吸取了经验教训，巧妙将目标人群设定为具有更严重症状的亚组，选择高血管内治疗体量的卒中中心作为参与中心，使得研究能够在1年内完成342位受试者的招募，要知道为招募300名受试者BASICS研究足足进行了8年；再比如通过连续的受试者筛选，避免了临床试验外接受血管内治疗的比率。同时本研究在EVT组和BMM组分别仅3人存在跨组治疗的情况（EVT 1.3%; BMM 2.6%），较既往研究均有明显降低。

本研究也具有一定局限性。研究局限在中国的卒中中心开展，而亚洲人群被认为具有更高的颅内动脉粥样硬化（ICAD）比例，因此其结论并不一定能外推至具有不同卒中病因分布的种族人群。确实，在本项研究中归因为大动脉粥样硬化（LAA）的比例达到44%，其中有39%行颅内血管成形/支架植入，增加一般以机械取栓为主的血管内治疗的难度和风险，但这也进一步说明血管内治疗获益的稳健性。同时，在亚组分析中，血管内治疗的获益在颅内动脉粥样硬化和非颅内动脉粥样硬化的亚组中没有明显差异（P=0.74）。此外，和以欧美人群为研究对象的BASICS研究相比较，本研究人群具有相似的基线糖尿病、房颤的共病率。这或许提示本研究结果可能也适用于欧美人群。

作为首个阳性的后循环血管内治疗的临床试验，ATTENTION研究成功吸引了神经介入领域的attention，其结果提示血管内治疗给前循环卒中带来的获益也能够在发病12小时内的急性基底动脉闭塞的中重症患者中实现，同时除了提高良好功能率以外，还能降低死亡风险。此项结论能完美复制于发病6-24h的患者中吗？一起拭目以待ESOC接下来BAOCHE研究的报道！

参考文献：

[1] LIU X, DAI Q, YE R, et al. Endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion (BEST): an open-label, randomised controlled trial [J]. The Lancet Neurology, 2020, 19(2): 115-22.

[2] LANGEZAAL L C M, VAN DER HOEVEN E, MONT'ALVERNE F J A, et al. Endovascular Therapy for Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion [J]. N Engl J Med, 2021, 384(20): 1910-20.

[3] Nogueira RG, et al. Vertebrobasilar Occlusion Randomization to Endovascular Reperfusion versus Intravenous Thrombolysis or Medical Treatment Alone Systematic Evaluation (VERITAS) Collaboration. ISC 2021

[4] Tao C, Li R, Zhu Y, et al. Endovascular treatment for acute basilar artery occlusion: A multicenter randomized controlled trial (ATTENTION) [published online ahead of print, 2022 Feb 22] [J]. Int J Stroke. 2022 Feb 22:17474930221077164.