2018中国消化内镜学年会于8月24-26日在江苏省南京市国际博览会议中心盛大召开。“本次会议邀请了国内外知名学者就内镜领域最新进展做了专题报告及现场操作演示，24日的会前继续教育专场仍着力于消化内镜规范化的操作，大会期间继续开设了最新内镜相关指南发布、病例讨论、图像视频评比大赛、学习中心等学术交流活动，在已有的十余个分会场基础上，增设人工智能、大数据及临床研究、影像、内镜设备研发等分会场，分享了最新研究成果，” ”大会主席、中华医学会消化内镜学分会现任主任委员张澍田教授介绍，“参与本次大会的现场正式注册代表共2878人，共收到投稿869篇，经过专家评审其中大会发言88篇，壁报交流232篇，并评选出优秀壁报22篇。”

换个角度看待幽门螺杆菌

首都医科大学附属北京友谊医院   张澍田

幽门螺杆菌诊治共识回顾

幽门螺杆菌（Hp）概述  Hp为革兰阴性杆菌，寄居在人体胃部表面。它微需氧，在电镜下显示为，末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌，菌体一端伸出2～6条带鞘的鞭毛。1982年，沃伦（Warren JR）和马歇尔（Barry Marshall）经过37次培养实验，终于成功的从人类胃黏膜培养出幽门螺杆菌（Hp），同时自己吞服培养菌进行人体实验，证实可诱发急性胃炎，服用抗生素治愈。2005年两位学者也因此共同获得诺贝尔医学和生理学奖。

国内外共识回顾  2012年中国《第四次幽门螺杆菌感染处理共识报告》仅强烈推荐，对于消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的患者，根除幽门螺杆菌。而对慢性胃炎伴消化不良症状、慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂等11种疾病或状况，为推荐根除幽门螺杆菌。2014年《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》推荐，“除非有抗衡因素，否则所有Hp感染者都应该接受根除治疗”。该观点目前尚未得到国内学者一致认同。

2015年11月在上海举行的Hp京都共识研讨会上，国内学者对该问题的表决结果是，完全同意占35.7%，同意但有小保留意见占33.3%，两项合计同意率为69%，未达成共识（>80%才属于达成共识）。

幽门螺杆菌的“前世”

1999年，德国人阿克特曼（Achtman）率先应用多位点序列分型技术对Hp进行分型，发现早在很多年前Hp就已经存在于我们非洲祖先的消化道中了；经过漫长的迁徙和演变，这种细菌跟随人类遍布世界各地。2007年Achtman在《自然》（Nature）杂志发表了系列研究成果：根据Hp种群的结构推断，我们的远古祖先生活在非洲，随后发生了一系列迁徙活动。

现在的研究表明，人类迁徙始于6万～15万年前，Hp和它的人类宿主经历了一系列变化，Hp成为人类迁徙的标记物之一。

 幽门螺杆菌的“今生”

Hp，胃部疾患的“罪魁祸首”？  世界人口中近一半感染Hp，发展中国家的Hp感染率较高，达到近80%，目前人们已将Hp感染视为胃炎、消化性溃疡及胃癌的病因之一。但Hp感染后仅有10%~20%发生消化性溃疡，1%~2%发生胃癌，小于1%感染Hp患者发生胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。

实际上，在印度、泰国、孟加拉国、巴基斯坦等国家，Hp的感染率非常高，但这些国家的胃癌发病率却很低。以印度为例，2012年印度城市登记数据显示，Hp感染率为49.94%~83.30%，但胃癌的年龄调整率（AAR：3.0~13.2）与全球水平（4.1~95.5）相比较低。

一项系统回顾分析显示，Hp是胃癌的必要但非充分致病因素。对1526例日本患者进行为期7.8年随访研究显示，在Hp感染者中，仅2.9%罹患胃癌，Hp与胃癌不存在直接因果关系。

此外， 2015年福特（Ford AC）等人通过严谨的方法学研究评估、在循证医学知名期刊撰文提出，目前关于无症状人群中根除Hp预防胃癌证据不足。另有一项系统回顾及荟萃（Meta）分析研究（纳入9个研究中心，包括中国6个、西方2个、日本1个）显示，通过根除Hp治疗，每15个中国人中可有1人获益；对于西方胃癌低危人群，每125个人中可有1人获益。

另有研究显示，胃癌发病率下降先于Hp下降。这提示，胃癌发病率的下降与饮食的变化，即1930年后冰箱的应用、新鲜水果和蔬菜的获得等有很大关系。

2016年，一项日本研究指出，在青少年人群中根除Hp作为胃癌的一级预防。实际上，日本青少年的Hp感染率在逐年下降，目前仅为5.2%，而15岁以下青少年人口占日本总人口的12.8%，最后需要根除的人群仅占总人口的0.6656%。我国胃癌发病率一直处于较高水平，这是饮食、宿主等多种因素共同作用的结果，Hp可能只是众多帮凶之一。

Hp：胃微生物群的一员  2000年以后，研究者发现在正常的酸性胃中，不仅有Hp，还有非螺杆菌微生物群，如韦荣氏菌属、乳酸杆菌属和梭菌属。2010年以后，认识到胃内有100多种细菌构成的细菌群落共同影响胃内生态平衡。胃酸具有重要的生理作用。

反过来讲，胃内菌群失调也可能与胃癌发生有关。研究显示，与胃炎患者相比，胃癌患者的胃部菌群多样性降低、螺杆菌丰度降低、其他菌群丰度增加。亦有研究显示，Hp相对丰度与细菌多样性之间有着强烈的负相关性。

我国香港中文大学研究者发现，胃微生物组成的改变与胃癌发生相关，肠上皮化生和胃癌患者的黏膜菌群明显失衡，且与幽门螺杆菌阳性样本相比，阴性样本中胃微生物相互作用更强烈。

另一项我国香港大学玛丽医院研究团队对香港数据库的分析后，发现根除Hp治疗后，长期使用质子泵抑制剂（PPI）的患者有胃癌高风险，这也提示胃内菌群的变化与胃癌之间的复杂关系。

Hp：正在慢慢消失……   美国、日本等国家研究显示，与老年人相比，年轻人Hp感染率显著下降。我国儿童Hp感染率呈下降趋势：从21.5%（2007-2010年）降至17.5%（2011-2014年）。在2007-2014年间，杭州儿童Hp总感染率从21.6%下降到17.2%。目前，在不同年龄段人群中，发展中国家的Hp感染率均高于发达国家，我国Hp感染率仍高于发达国家。我国农村人口Hp感染率（66%）尽管也有所下降，但仍高于城市人口（47%）。因此，Hp感染率的逐渐降低，与生活水平、住房条件、供水卫生、教育水平等因素的改善有关。

幽门螺杆菌的“默默奉献” 

事实上，在人类的种群开始，Hp就已经寄生在人类的胃中了。除应用抗生素根除外，幽门螺杆菌通常会长期存在于人体内。而它在人体胃中的消失，仅仅是这20多年来的事情。根除Hp到底正确与否，需要放在历史长河中去思考。

越来越多的研究显示，Hp对人体可能存在保护作用，并且一些研究也反映了根除后会出现的一些问题，包括：Hp实际上是一种与人体共生的有益细菌，被根除后会破坏肠道菌群生态平衡；在发展中国家，携带Hp的儿童更不容易罹患过敏性疾病；儿童时期，携带Hp可以降低哮喘的发病风险；携带Hp可以降低湿疹的发生率；当Hp从人体的胃中消失后，人们更容易患上胃食管反流病及其并发症（调查显示，当Hp被根除及胃癌发病率下降同时，食管腺癌的发病率在几十年后开始上升），比如巴雷特食管和食管腺癌，也更容易体重增加等。

2013年的一项研究显示，根除Hp带来多种不良后果：50%以上的患者在根除中会出现不良反应；20%左右的概率会根除失败；根除后肠道菌群的变化可能带来长期的健康影响；使用抗生素会增加耐药性细菌产生的风险。这些问题不容忽视！