根据最新发布的《中国心血管病报告2017》中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病1100万。

一提到肿瘤，老百姓立马联想到的是“绝症”，“死亡”，可谓谈癌色变，事实上，在中国，心血管病死亡占居民所有死亡原因的40%以上，比肿瘤所致的死亡人数要高得多。

如此可怕的冠心病，到底是怎样一种疾病呢？

心脏，如同人体的“水泵”一样，将血液泵出，给全身的器官供血，同时心脏作为人体的器官，自身也需要血液。有一组血管像帽子一样，包绕心脏，负责给心脏供血，因此称为“冠状动脉”，简称“冠脉”。

冠心病就是冠状动脉出现了狭窄堵塞，影响供给心脏的血液，导致心脏缺血，产生心绞痛等不适症状，如果冠状动脉完全堵塞，心脏完全没有血液供应，就是我们所说的心肌梗塞。

随着冠心病的发病率越来越高，并且造成的结果比较严重，人们越来越重视冠心病的正确诊断与治疗。

很多人都知道，诊断冠心病的“金标准”是冠状动脉造影（冠脉造影），所谓金标准，就是诊断冠心病它说了算，做个冠脉造影，它有问题，那就是冠心病，它没问题，那就不是冠心病，医学上一直是这么认为的。

那么冠脉造影怎么做呢？

简单来讲，就是通过手上或腿上的外周动脉将一根造影专用导管一直插入到心脏的冠状动脉开口处，通过造影导管向冠脉内打造影剂。

由于X线穿透造影剂的能力比较差，造影剂在X光下会出现与周围组织不同的颜色，也就是黑色，在X光底下照片，就可以清晰的看到血管的黑色轮廓了。如果血管轮廓光滑，没有狭窄缺损的表现，那就没有冠心病，如果见到狭窄表现，那就是冠心病。

然而，冠脉造影正常，就真的没有问题吗？

我们一起看一个国外的病例

男性，61岁，既往有糖尿病病史10余年，典型心绞痛发作，入院运动心电图出现心肌缺血表现，如下面的图A和B，冠脉造影检查显示患者的冠状动脉血管（黑色轮廓）还比较光滑，没有明显的狭窄；但是下一行图C和D，患者SPECT核素心肌显像显示，有放射性减低的地方（箭头所指处），证实患者存在心肌缺血。

这到底怎么回事呢？

造影显示冠状动脉正常，怎么会有心肌缺血呢？

出乎意料？作为诊断冠心病“金标准”的造影竟然也有失手的时候？

其实一点也不奇怪，造影作为一种检查手段，自身也存在不足之处。

看下面的图，你马上就能明白，原来，造影只能看到如下面左边两幅显示的血管，实际上，还会继续发出分支，分成很多越来越细的血管进入心肌，如最右边的一幅图，而这些小血管造影是无法显示的。

其实，冠状动脉像树干一样，不断分叉，最终分成很细的血管进入心肌给心脏供血，冠脉造影只能看到整个冠状动脉的5%，也就是直径在500μm以上的血管，还有95%的血管属于庞大的心肌内微循环血管，但造影却看不到，我们平时所做的冠状动脉CT也无法看到这些血管。而心肌血流中80%都会参与心肌微循环，一旦心肌微循环出现障碍就会导致心肌灌注不足。

这就解释了这名61岁的男性患者为何造影提示正常，却存在心肌缺血的表现，原来是他的冠状动脉微循环发生了异常，而心肌核素显像发现了异常所在。

200年前，人们就已经发现心外膜冠状动脉的阻塞性病变是导致心绞痛的原因；100年前人们发现突发血栓形成是造成心肌梗死的原因；可是直到近20年，我们才认识到冠脉微血管功能障碍是造成心肌缺血的重要原因。2015年发表于《Nature Reviews Cardiology》的文章指出，未来冠心病治疗的突破，取决于我们对于冠脉微血管病变的理解和干预。

冠状动脉微循环评估方法

1. 无创性方法

(1) 单光子发射计算机断层成像术(SPECT)和正电子发射断层成像术(PET)

SPECT和PET是核医学的两种技术，常用高端SPECT设备，如D-SPECT进行检测，应用超高能准直器进行99Tcm-MIBI和18F-FDG双核素显像（DISA）可以一次成像，同时得到心肌灌注和代谢情况的信息来判断冠脉微循环和心肌代谢情况。PET显像敏感性高，是目前非创伤性量化心肌灌注、评价心肌活力的“金标准”，其缺点是显像剂获得困难、价格昂贵、空间分辨率低、数量少等。

(2) 磁共振成像（MRI）

具有无放射性、空间分辨率高且检测冠脉疾病的灵敏性和敏感性均较高的优势。MRI能使用首次通过心肌灌注成像来反映心肌微循环的状态。缺点是冠脉迂曲、血管管径细小及血管所处的位置等因素都会影响MRI的成像效果，装有起搏器、心脏复律除颤器的患者也不能进行MRI检查。

(3) 经胸超声心动图（TTE）与经食道超声心动图（TEE）

也可用于测定CFR，对微血管心绞痛的诊断有所帮助。缺点是冠脉左前降支血流探测的成功率较低，且仅能显示左前降支（LAD）的近端血流，加之多普勒声束与LAD血流的夹角较大，因而其临床应用受到限制。TEE与TTE相比探头频率更高、分辨率更高，不受胸壁及肺的干扰；缺点是属于半创伤性。

(4) 多层螺旋CT（MDCT）

与MRI心肌首次通过心肌灌注成像相似，注入碘造影剂后经MDCT扫描成像显示微血管病变处（微血管阻塞或无复流现象）为低密度信号。缺点是辐射剂量较高，不能常规应用来评估冠脉微血管功能。

(5) 心肌声学造影（MCE）

观察心肌灌注是通过周围静脉注射声学造影剂，使其进入冠状动脉循环，观察心肌血流灌注的一项超声新技术。MCE的特征是能显示心肌毛细血管是否完整，虽然心肌无收缩活动，但如果超声微泡能进入心肌梗死区则可证明有毛细血管，心肌微循环的存在。

2.有创性方法

既往导管室评估心肌灌注的影像学手段有TIMI 血流分级、TIMI 帧数、心肌BLUSH评分等，为半定量指标；心肌血流储备（CFR）是基于压力或多普勒血流测定的功能学定量指标。然而这些指标反映的是心外膜动脉和微循环共同作用的结果。任何部位原因造成的血流缓慢均可表现为上述指标值降低。IMR与上述指标不同，只反映微循环阻力，不受心外膜血管影响。

作者：戴能

来源：一源心血管时间