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【2019NETS】最新观点挑战指南——NET G3/NEC患者是否应行手术治疗？

2019-03-11作者：论坛报琪琪资讯

结直肠癌消化系统肿瘤 2019NETS神经内分泌肿瘤

2019年欧洲神经内分泌肿瘤学会年会（ENETS）于当地时间3月6~8日在西班牙巴塞罗那举行。慕尼黑大学的Andreas Pascher教授以“Surgery for NETG3/NEC-Is it ever recommended”为题，进行了开场报告。

一直以来，ESMO和ENETS指南对NEC，尤其是NEC肝转移的外科治疗始终持反对意见。随着学术界对NEN的深入了解，尤其在NET G3概念的明确和完善后，这一观点是否应该改变呢？在本届ENETS年会上，慕尼黑大学的Andreas Pascher教授发表了自己的意见。

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循证医学必然是需要证据支持的，Andreas Pascher教授的观点主要基于以下研究。

第一项研究是Merola E和Pavel M教授联合8家ENETS卓越中心开展的回顾性研究。该研究从108例G3病例中选择了60例Ⅰ～Ⅲ期患者，其中40例进行了根治性手术，20例在根治性手术基础上进行了辅助化疗（EP方案为主）。两组患者以PNEN和结直肠NEN G3为主，其中包括16例（28.6%）NET G3和40例（71.4%）NEC G3。两组患者5年总生存（OS）率达到50%以上，进一步亚组分析表明Ki67 <55%的患者5年OS可以达到60%，ki67>55%的患者5年OS仅为40%；NET G3患者5年OS 80%，NEC为40%；接受辅助治疗组与未接受辅助治疗组的OS没有差异。因此，NEN G3患者接受根治手术能获得生存获益是非常明确的，然而其5年的复发率也超过70%。

另一项基于Nordic GEP-NEC的登记研究对NEN G3肝转移患者进行了分析，共有32例患者纳入了研究，其主要特点：Ki67>55%占比高（62.5%）、非小细胞为主（78.1%）、NEC为主（75%）、同时性为主（87.5%）。约60%～65%患者为R0切除、未行辅助和新辅助治疗。总体的五年OS达到40%，ki67指数21%～55%组的五年OS（50%左右）明显优于Ki67指数>55%组（30%左右）；原发病灶为非胰腺来源者优于胰腺来源者；接受术后辅助治疗组OS优于未接受辅助治疗组。

因此，NET G3/NEC患者是否应行手术治疗有了比较明确的答案！可以手术，但患者须满足以下条件：局部可切除，Ki67指数小于50-60%，在MDT基础上，以R0为目标（术前判断很可能实现R0切除），无快速进展。最后，Pascher教授提出了自己心目中NEN G3最理想的治疗模式：越多患者适用越好，能识别出快速进展患者（这些不适合手术），较低的R1切除率，副作用可接受。因此，新辅助治疗+术后辅助治疗的多学科治疗模式应该是NEN G3患者未来的治疗方向。

该报告挑战了当前指南，与以往相比提出了更多证据，结论也更加可信和丰满。笔者非常同意上述观点，也在最近几年CNETS年会上所做的“NEN肝转移外科治疗共识和争议”报告中多次提出，外科治疗适用于部分NEN G3肝转移患者，虽然尚缺乏高级别循证医学证据，肝转移患者的术前新辅助治疗以及术后辅助治疗应在MDT指导下积极使用。ENETS联合多个卓越中心进行多中心研究的方式给我们提供了很好的范例，中国神经内分泌肿瘤领域的同道们应争取在该问题上发出更多自己的声音。

撰稿 | 赵宏（中国医学科学院肿瘤医院）

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