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70岁糖尿病患者，血钙为何居高不下？

2023-08-05作者：论坛报苌田田资讯

非原创

病历介绍

70岁的刘婆婆，4年前因为糖尿病住院治疗，发现血钙2.62 mmol/L，甲状旁腺激素169.97 pg/ml，25-羟基维生素D为12.8 ng/ml。入院后，完善了相关检查。

● 甲状腺+甲状旁腺超声结果提示：（1）甲状腺左叶混合回声包块，TI-RADS 4b类，建议超声引导下穿刺活检。（2）甲状腺右叶混合回声结节，TI-RADS 3类，考虑良性结节可能。（3）甲状旁腺未见明显异常。

● 颈部CT结果提示：（1）甲状腺左侧叶占位，考虑肿瘤，可能是甲状腺癌，需要结合穿刺活检；（2）甲状腺右侧叶小结节影，请随访；（3）双侧颈部可见多个淋巴结显示。

● 甲状腺左侧穿刺病理结果符合良性滤泡结节。

因穿刺结果提示良性病变，且甲状旁腺超声未见异常甲状旁腺，维生素D缺乏，建议服用维生素D，规律门诊随访，刘婆婆出院后没再随访。

这次刘婆婆因为头晕、心悸、气短、食欲缺乏、疲乏、双下肢麻木再次住院，住院期间多次查血钙均提示高，具体见下表：

住院期间针对血钙高对症予以降钙治疗，同时针对血钙高原因进行排查。

查体图示

继续完善检查

甲状腺+甲状旁腺超声结果提示

（1）甲状腺左叶混合回声包块，TI-RADS 4a类，结合穿刺病史，考虑：良性结节可能（甲状腺左叶见一不均匀低回声包块，左右径约39 mm，前后径约29 mm，上下径约48 mm，边界欠清，形态欠规则，内部可见斑片状强回声后方伴声影，CDFI：其内及周边可见短条状血流信号）。

（2）甲状腺右叶囊实混合回声结节，TI-RADS 3类，考虑：良性结节。

（3）双侧颈部淋巴结稍大。颈部未见增大的甲状旁腺。

甲状旁腺+甲状腺核素显像结果提示

（1）甲状腺左叶区域“凉结节”，血供增强，甲状腺左叶团块状软组织密度影，随时间延长放射性摄取减退缓慢，结合甲状腺显像，考虑甲状腺癌可能；

（2）颈部未见明显甲状旁腺功能亢进表现；

（3）纵隔区域未见明显异位甲状旁腺组织表现。

治疗方案制定

因左侧甲状腺肿块体积大，已压迫气道，经综合考虑后刘婆婆和家属选择手术切除甲状腺左侧肿块。5月29日行手术治疗，手术前血钙2.64 mmol/L；手术0分钟PTH为228 pg/ml；手术20分钟PTH为78.1 pg/ml。手术当日及手术后检测血钙及PTH记录表如下图：

手术中冰冻活检：

术中冰冻病理：左侧甲状腺包块考虑腺瘤伴部分区域纤维化、钙化；左甲状腺下极包块考虑甲状旁增生，待石蜡切片进一步检查腺癌。

病理结果提示：

（左侧甲状腺包块）符合甲状腺腺瘤伴部分区域结维化、钙化；（左甲状腺下极包块）符合甲状旁腺癌；（右下甲状旁腺？）符合甲状旁腺；（左中央区组织）淋巴结未见癌转移（0/4）。

免疫组化：

TTF-1(-)，CGA(+++)，SYN少量(+)，KI-67 2%(+)，CALCITONIN(-)，CEA(-)，CK(+++)，GLECTIN-3(++)，TPO(-)，MC(+++)，TG(-)，PTH(++)，CAM5.2部分(++)，CEA(-)。

经过一系列复杂的检查及诊疗，刘婆婆血钙高的原因找到了：甲状旁腺癌。

知识链接：高钙血症

高钙血症定义为血钙水平>10.5 mg/dl或2.5 mmol/L。在众多引起高钙血症的病因中，原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）和恶性肿瘤比较常见，占80%~90%。其中，PHPT是普通人群中高钙血症的主要病因，约占60%左右的病例；而恶性肿瘤是住院患者的主要病因，约占54%~65%。癌症患者约 30% 有高钙血症，预后较差。

高钙血症的临床表现受起病速度和严重程度的影响。症状没有特异性，包括乏力、虚弱、恶心、呕吐、腹痛、骨痛，严重者有多尿、意识不清和昏迷。高钙血症可导致心律不齐、肾血管收缩、容量减少伴急性肾损伤（AKI）和肾性糖尿病性尿崩症（NDI）。

高钙血症对各系统的损伤

高钙血症虽然少见，但可累及全身多个系统，长期高钙血症得不到处理，会对身体造成损伤有，严重者危及生命，如出现上诉类似症状建议尽早诊疗。

END

来源：重医大附三院内分泌疾病中心

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