病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 56

入院时间： 2018-07-05

入院天数： 13

主诉：

间断胸闷9年，再发加重7年

现病史：

患者于9年前突发胸痛就诊于我院诊断“急性下壁心肌梗死”，于我院15病房于LCX、RCT植入4枚支架，术后规律服用双抗，降脂，降压、bate。5年前患者因再次胸痛，我院诊断为“急性广泛性心肌梗死”，于LAD置入1枚，RCA置入2枚，OM1置入1枚，LCX置入1枚支架，术后规律服用双抗和降脂药物。4年前患者因急性非ST 段太高型心肌梗死，于11病房型搭桥术。患者规律服药，但患者胸闷胸痛仍间断发作，服用速效救心丸后可缓解。患者1月前出现胸闷、乏力、活动耐量下降，曾就诊于电力医院，未予以治疗，半月前就诊于玉泉，考虑“肺炎”，予以治疗后，症状缓解出院。1周前患者再次出现胸闷，伴干呕，无胸痛放射痛，就诊于玉泉医院，予以硝酸甘油静点后，症状缓解。为进一步诊治，收入我科。

既往史：

高血压9年，最高血压150/90mmHg,曾服用厄贝沙坦降压，现服用达格列奈降压，血压控制在120~130mmHg/80mmHg.糖尿病史10余年，现门冬胰岛素30早晚各20U降糖；慢性肾功能不全5年，高尿酸学症数年，现服用别嘌呤降尿酸。

入院检查

体格检查：

体温：36.4℃，脉搏：109次/分，呼吸：19次/分，血压146/86mmHg，皮下无水肿，口唇无发绀，颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，呼吸运动正常，呼吸规整，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动正常，心浊音正常，各瓣膜听诊区未闻及病例性杂音，无心包摩擦音。下肢静脉曲张，双踝及双足水肿。

心电图：

窦性心律，心率107次/分

胸片：

心脏术后，心影大，考虑心功能不全，请随诊

超声心动图：

全心增大

左室室壁运动普遍减低

左心尖壁瘤形成

二尖瓣反流（中度）

三尖瓣反流（轻-中度）

肺动脉高压（轻度）

左心功能明显减低

生物标志物：

BNP 1421pg/ml

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： II

入院诊断

入院诊断：

急性心力衰竭

冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性心肌梗死

冠状血管行程术后

冠状动脉搭桥术后

心功能II级（NYHA分级）

高血压I级(很高危)

2型糖尿病

糖尿病肾病

低蛋白血症

高尿酸血症

反流性食管炎

鉴别诊断：

主要查体，住院经过（包括X线，心电图，心导管，心脏造影及其他主要检查项目）

住院治疗

手术治疗方案：

无

药物治疗方案：

住院第1天

阿司匹林肠溶片 0.1g Qd

硫酸氢氯吡格雷片 75mg Qd

伊诺肝素钠注射液 60mg Q12h

阿托伐他汀钙片 20mg QN

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg Qd

螺内酯片 20mg Qd

托伐普坦片 15mg Qd

氯化钾缓释片 1g bid

氯化钠 500ml  Qd

肝素钠注射液 1支（12500IU）Qd

别嘌醇片 0.1g Qd

泮托拉唑肠溶胶囊 40mg Qd

住院第2天

阿司匹林肠溶片 0.1g Qd

硫酸氢氯吡格雷片 75mg Qd

伊诺肝素钠注射液 60mg Q12h

阿托伐他汀钙片 20mg QN

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg Qd

螺内酯片 20mg Qd

托伐普坦片 15mg Qd

氯化钾缓释片 1g bid

氯化钠 500ml  Qd

肝素钠注射液 1支（12500IU）Qd

别嘌醇片 0.1g Qd

泮托拉唑肠溶胶囊 40mg Qd

盐酸氨溴索片 30mg tid

茶碱缓释片0.2g QN

异丙托溴铵吸入溶液 2ml 雾化

多索茶碱注射液 0.2g QD

胰岛素（诺和锐30芯）20IU 早餐前

胰岛素（诺和锐30芯）20 IU 晚餐前

阿卡波糖 100mg Tid

格列美脲片 2mg tid

住院第3天

阿司匹林肠溶片 0.1g Qd

硫酸氢氯吡格雷片 75mg Qd

伊诺肝素钠注射液 60mg Q12h

阿托伐他汀钙片 20mg QN

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg Qd

螺内酯片 20mg Qd

托伐普坦片 15mg Qd

氯化钾缓释片 1g bid

氯化钠 500ml  Qd

肝素钠注射液 1支（12500IU）Qd

别嘌醇片 0.1g Qd

泮托拉唑肠溶胶囊 40mg Qd

盐酸氨溴索片 30mg tid

异丙托溴铵吸入溶液 2ml 雾化

多索茶碱注射液 0.2g QD

阿卡波糖 100mg Tid

格列美脲片 2mg tid

住院第4天

阿司匹林肠溶片 0.1g Qd

硫酸氢氯吡格雷片 75mg Qd

伊诺肝素钠注射液 60mg Q12h

阿托伐他汀钙片 20mg QN

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg Qd

螺内酯片 20mg Qd

托伐普坦片 15mg Qd

氯化钾缓释片 1g bid

氯化钠 500ml  Qd

肝素钠注射液 1支（12500IU）Qd

别嘌醇片 0.1g Qd

泮托拉唑肠溶胶囊 40mg Qd

盐酸氨溴索片 30mg tid

茶碱缓释片0.2g QN

异丙托溴铵吸入溶液 2ml 雾化

多索茶碱注射液 0.2g QD

阿卡波糖 100mg Tid

格列美脲片 2mg tid

住院第5天

阿司匹林肠溶片 0.1g Qd

硫酸氢氯吡格雷片 75mg Qd

伊诺肝素钠注射液 60mg Q12h

阿托伐他汀钙片 20mg QN

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg Qd

螺内酯片 20mg Qd

托伐普坦片 15mg Qd

氯化钾缓释片 1g bid

氯化钠 500ml  Qd

肝素钠注射液 1支（12500IU）Qd

别嘌醇片 0.1g Qd

泮托拉唑肠溶胶囊 40mg Qd

盐酸氨溴索片 30mg tid

茶碱缓释片0.2g QN

异丙托溴铵吸入溶液 2ml 雾化

多索茶碱注射液 0.2g QD

阿卡波糖 100mg Tid

格列美脲片 2mg tid

呋塞米注射液 20mg Qd

单硝酸异山梨酯片 20mg bid

住院第6天

阿司匹林肠溶片 0.1g Qd

硫酸氢氯吡格雷片 75mg Qd

伊诺肝素钠注射液 60mg Q12h

阿托伐他汀钙片 20mg QN

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg Qd

螺内酯片 20mg Qd

托伐普坦片 15mg Qd

氯化钠 500ml  Qd

肝素钠注射液 1支（12500IU）Qd

别嘌醇片 0.1g Qd

泮托拉唑肠溶胶囊 40mg Qd

盐酸氨溴索片 30mg tid

茶碱缓释片0.2g QN

异丙托溴铵吸入溶液 2ml 雾化

多索茶碱注射液 0.2g QD

阿卡波糖 100mg Tid

格列美脲片 2mg tid

呋塞米注射液 20mg Qd

氯化钾缓释片1g Qd

住院第7天

阿司匹林肠溶片 0.1g Qd

硫酸氢氯吡格雷片 75mg Qd

伊诺肝素钠注射液 60mg Q12h

阿托伐他汀钙片 20mg QN

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg Qd

螺内酯片 20mg Qd

托伐普坦片 15mg Qd

氯化钠 500ml  Qd

肝素钠注射液 1支（12500IU）Qd

别嘌醇片 0.1g Qd

泮托拉唑肠溶胶囊 40mg Qd

盐酸氨溴索片 30mg tid

茶碱缓释片0.2g QN

异丙托溴铵吸入溶液 2ml 雾化

多索茶碱注射液 0.2g QD

阿卡波糖 100mg Tid

格列美脲片 2mg tid

呋塞米注射液 20mg Qd

氯化钾缓释片1g Qd

住院第8天

阿司匹林肠溶片 0.1g Qd

硫酸氢氯吡格雷片 75mg Qd

伊诺肝素钠注射液 60mg Q12h

阿托伐他汀钙片 20mg QN

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg Qd

螺内酯片 20mg Qd

托伐普坦片 30mg Qd

氯化钠 500ml  Qd

肝素钠注射液 1支（12500IU）Qd

别嘌醇片 0.1g Qd

泮托拉唑肠溶胶囊 40mg Qd

盐酸氨溴索片 30mg tid

茶碱缓释片0.2g QN

异丙托溴铵吸入溶液 2ml 雾化

多索茶碱注射液 0.2g QD

阿卡波糖 100mg Tid

格列美脲片 2mg tid

呋塞米注射液 20mg Qd

氯化钾缓释片1g Qd

住院第9天

阿司匹林肠溶片 0.1g Qd

硫酸氢氯吡格雷片 75mg Qd

伊诺肝素钠注射液 60mg Q12h

阿托伐他汀钙片 20mg QN

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg Qd

螺内酯片 20mg Qd

托伐普坦片 30mg Qd

氯化钠 500ml  Qd

肝素钠注射液 1支（12500IU）Qd

别嘌醇片 0.1g Qd

泮托拉唑肠溶胶囊 40mg Qd

盐酸氨溴索片 30mg tid

茶碱缓释片0.2g QN

异丙托溴铵吸入溶液 2ml 雾化

多索茶碱注射液 0.2g QD

阿卡波糖 100mg Tid

格列美脲片 2mg tid

呋塞米注射液 20mg Qd

氯化钾缓释片1g Qd

住院第10天

阿司匹林肠溶片 0.1g Qd

硫酸氢氯吡格雷片 75mg Qd

伊诺肝素钠注射液 60mg Q12h

阿托伐他汀钙片 20mg QN

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg Qd

螺内酯片 20mg Qd

托伐普坦片 30mg Qd

氯化钠 500ml  Qd

肝素钠注射液 1支（12500IU）Qd

别嘌醇片 0.1g Qd

泮托拉唑肠溶胶囊 40mg Qd

盐酸氨溴索片 30mg tid

茶碱缓释片0.2g QN

异丙托溴铵吸入溶液 2ml 雾化

多索茶碱注射液 0.2g QD

阿卡波糖 100mg Tid

格列美脲片 2mg tid

呋塞米注射液 20mg Qd

氯化钾缓释片1g Qd

住院第11天

阿司匹林肠溶片 0.1g Qd

硫酸氢氯吡格雷片 75mg Qd

伊诺肝素钠注射液 60mg Q12h

阿托伐他汀钙片 20mg QN

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg Qd

螺内酯片 20mg Qd

托伐普坦片 30mg Qd

氯化钠 500ml  Qd

肝素钠注射液 1支（12500IU）Qd

别嘌醇片 0.1g Qd

泮托拉唑肠溶胶囊 40mg Qd

盐酸氨溴索片 30mg tid

茶碱缓释片0.2g QN

异丙托溴铵吸入溶液 2ml 雾化

多索茶碱注射液 0.2g QD

阿卡波糖 100mg Tid

格列美脲片 2mg tid

呋塞米注射液 20mg Qd

氯化钾缓释片1g Qd

住院第12天

阿司匹林肠溶片 0.1g Qd

硫酸氢氯吡格雷片 75mg Qd

伊诺肝素钠注射液 60mg Q12h

阿托伐他汀钙片 20mg QN

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg Qd

螺内酯片 20mg Qd

托伐普坦片 30mg Qd

氯化钠 500ml  Qd

肝素钠注射液 1支（12500IU）Qd

别嘌醇片 0.1g Qd

泮托拉唑肠溶胶囊 40mg Qd

盐酸氨溴索片 30mg tid

茶碱缓释片0.2g QN

异丙托溴铵吸入溶液 2ml 雾化

多索茶碱注射液 0.2g QD

阿卡波糖 100mg Tid

格列美脲片 2mg tid

呋塞米注射液 20mg Qd

氯化钾缓释片1g Qd

盐酸伊伐布雷定片 5mg bid

住院第13天

阿司匹林肠溶片 0.1g Qd

硫酸氢氯吡格雷片 75mg Qd

伊诺肝素钠注射液 60mg Q12h

阿托伐他汀钙片 20mg QN

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg Qd

螺内酯片 20mg Qd

托伐普坦片 30mg Qd

氯化钠 500ml  Qd

肝素钠注射液 1支（12500IU）Qd

别嘌醇片 0.1g Qd

泮托拉唑肠溶胶囊 40mg Qd

盐酸氨溴索片 30mg tid

茶碱缓释片0.2g QN

异丙托溴铵吸入溶液 2ml 雾化

多索茶碱注射液 0.2g QD

阿卡波糖 100mg Tid

格列美脲片 2mg tid

呋塞米注射液 20mg Qd

氯化钾缓释片1g Qd

盐酸伊伐布雷定片 5mg bid

治疗方案说明：

患者入院后予以心电监护，吸氧，完善血常规，肝肾功能，离子，凝血五项，甲状腺功能等实验室检查，完善超声心动，床旁胸片，肾动脉超声等辅助检查。予以利尿，改善心室重塑，降糖，双抗血小板，降低心率等治疗。

患者目前生命体征及病情相对平稳。

出院医嘱

出院带药：

托伐普坦片 15mg 口服日一次

补达秀缓释片 1g 口服日一次

亚莫利片 2mg口服 餐前 日三次

拜糖平片 100mg 口服

泮托拉唑钠肠溶胶囊 40mg 口服 日一次

螺内酯片 20mg 口服 日一次

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 日一次

立普妥片 20mg 口服 晚一次

波立维75mg  口服 日一次

可兰特5mg 口服 日两次

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 日一次

呋塞米片 40mg 口服日一次

其他医嘱：

按时服药

低盐低脂清淡饮食，避免劳累和情绪激动

监测血压，心率/律水平，并记录，同时避免低血压或严重心动过缓的发生。

随访结果

随访情况： 出院后12周

患者心脏超声提示射血分数较前有所改善，患者症状较前明显缓解

支持证据：

病例总结

患者经过综合抗心衰治疗，临床症状明显缓解，不仅取决于生活方式干预、限盐、限水等密集的临床医生的指导，还包括诸如伊伐布雷定、诺欣妥等抗心衰药物的应用，尤其是伊伐布雷定对患者心率的控制，极大的减少了患者心肌耗氧量，减少心脏额外做功，延长舒张期时间，增加每搏输出量，尤其对本例患者以多支病变的缺血性心肌病尤为有帮助。从本例患者的诊治过程可以总结到心率控制作为心衰的独立危险因素在心衰的全程控制过程中尤为重要。