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SLE相关妊娠一例

2019-11-14作者:Medical Editor-G经验
妊娠病例 SLE

病例提供者:中山大学孙逸仙纪念医院  韦秀宁 郑东辉

点评专家:中山大学附属第一医院  杨岫岩


病例简介 

患者女性,24岁。SLE病史9年,曾因狼疮病情活动终止妊娠2次,2016年3月再次怀孕。


病史


患者9年前发现血小板减少,最低至14×109/L,在当地医院确诊为系统性红斑狼疮(SLE),予甲泼尼龙8 mg qd、羟氯喹、甲氨蝶呤治疗,此后未出现血小板减少。

2014年,发现尿蛋白1+~2+,无高血压及双下肢水肿,未予特殊处理。

2014年5月,因备孕自行停用羟氯喹及甲氨蝶呤。2014年12月怀孕,孕16周时出现双下肢明显凹陷性水肿,查尿常规3+~4+,伴皮肤红斑、血压升高,最高可达164/117 mmHg,第一次来我院就诊,查:24小时尿蛋白17.112 g,抗核抗体 1.89;抗dsDNA 2.38,考虑狼疮肾炎活动期,于2015年4月20日行引产术,并予甲泼尼龙40 mg qd、吗替麦考酚酯0.75 bid、羟氯喹、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿等治疗后好转出院,后未复诊,自行中药治疗,尿蛋白一直2+。

2015年7月开始出现脱发明显伴手指腹及手掌红斑,补体低,尿蛋白2+。2015年8月至我院门诊就诊,予泼尼松30 mg qd(4周后逐渐减量)、环孢素75 mg bid、羟氯喹、ACEI等治疗。2015年10月患者意外怀孕,考虑当时病情未稳定,仍使用大剂量激素及ACEI治疗,建议终止妊娠,于2015年10月28日孕8周时终止妊娠。

2016年3月,患者再次妊娠,无皮疹、关节痛,无口腔溃疡、脱发等,无泡沫尿及双下肢水肿,为求进一步诊治就诊我科。


辅助检查:血常规三系正常,尿蛋白1+;补体C3、C4正常,抗dsDNA阴性;产科相关检查项目无异常。

 

治疗方案及理由


治疗方案调整为:泼尼松10 mg qd、环孢素75 mg bid 、羟氯喹200 mg/d。

患者到我科就诊后,进行沟通后患者及家属强烈希望妊娠,评估SLE病情相对稳定,因此继续妊娠。妊娠期用药充分考虑了母亲与胎儿的安全性。因此大剂量激素减量调整为10 mg qd,由于患者仍处于轻度活动期(蛋白尿1+),但较前稳定,为预防病情加重,采用小剂量激素+免疫抑制剂的维持治疗方案。根据英国风湿病学会(BSR)和英国风湿病卫生专业人员协会(BHPR)发布的《妊娠期和哺乳期处方药指南》(2016版),环孢素和羟氯喹均可用于女性妊娠期,且鉴于患者以往情况,继续使用环孢素75 mg bid 、羟氯喹200 mg/d维持病情稳定。

 

治疗效果


孕期监测尿蛋白1+,病情稳定。2016年10月,患者孕32周时出现尿蛋白3+,24小时尿蛋白定量9.599,考虑SLE,狼疮性肾炎活动,于2016年11月7日孕33+6周行剖宫产出1男活婴,并予激素加量至甲泼尼龙片40 mg qd(4周后逐渐减量),继续环孢素75 mg bid治疗,随访至今病情稳定。

 

病例思考


SLE患者妊娠须选择合适时机:必须病情稳定半年以上,无重要器官损害,小剂量激素,停用细胞毒药物半年以上。该患者前两次妊娠时病情均未稳定,妊娠加重病情活动出现大量蛋白尿,因此须终止妊娠。患者第三次妊娠时狼疮性肾炎相对稳定,但到妊娠晚期仍出现大量蛋白尿,因此,须提前终止妊娠。环孢素属于钙调磷酸酶抑制剂,其用于狼疮性肾炎可有效地减少尿蛋白,且对怀孕患者与胎儿均无毒性,可用于狼疮性肾炎合并妊娠的患者。

 

专家点评 中山大学附属第一医院  杨岫岩


这是一个非常有意义的示教病例,是风湿科医生临床上常见的,患者未遵医嘱怀孕导致需要终止妊娠的案例。提示我们日常工作中,对有生育需求的SLE患者要做好宣教工作,让其遵医嘱,有计划地怀孕生育。

SLE患者孕前准备

SLE是一种以多脏器、多系统受累为特征的自身免疫性疾病。以女性患者多见,尤以育龄期女性为主。随着系统性红斑狼疮的生存期逐渐延长,狼疮患者的生育问题越来越受到医生及患者的关注。

理想情况下,SLE病情获得缓解并维持缓解在半年以上可考虑妊娠。目前一些文献推荐SLE患者病情不活动且稳定6个月以上、糖皮质激素以泼尼松剂量小于10 mg、24小时尿蛋白定量小于0.5 g、无重要脏器损伤、停用免疫抑制剂至少6个月,同时满足上述条件的患者可考虑妊娠。妊娠时SLE病情仍活动与不良妊娠结局明显相关,因10%~50%的患者在妊娠中或产后数月内病情复发,狼疮可引起流产、早产、死胎及胎儿宫内发育迟缓等。因此要和患者充分沟通,让其具备充分的思想准备。孕期患者应定期到产科和风湿科诊治,严密监测狼疮有无活动;怀孕的头3月和后3月是重点观察期,酌情加减激素:头3月易流产,后3月和分娩后易复发,切忌随意用药,稳定者的激素剂量不调整。

妊娠期间的药物选择

SLE患者妊娠期间应使用已广泛应用于妊娠期,具有良好安全性的药物。目前EULAR关于SLE和(或)抗磷脂综合征患者管理的指南推荐SLE患者备孕及整个孕期使用羟氯喹,有助于控制病情,减少疾病复发(Ann Rheum Dis 2017,76:476-485)。

在环孢素的应用方面既往有动物试验表明,环孢素10 mg/(kg·d)的剂量对胎儿无影响;在临床试验中,环孢素治疗组胎儿先天畸形、早产和低体重发生率与普通人群无差异; EULAR对SLE患者的孕期管理推荐也指出,对于妊娠期SLE疾病复燃的患者,可考虑加用口服糖皮质激素、硫唑嘌呤、钙调磷脂酶抑制剂(环孢素或者他克莫司)以控制疾病活动(证据3C),但加用这些药物时须充分考虑药物的风险及获益,谨慎选择。

该患者是幸运的,在应用药物的情况下顺利生产一男婴。但是对于SLE患者如果仍然使用免疫抑制剂提示病情仍未完全控制,此时仍然应慎重选择妊娠。

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